10 jul Reajuste do plano de saúde: entenda o que é permitido e o que é abuso

Seus direitos | Reajuste Plano de Saúde

Quando chega o momento do reajuste do plano de saúde, muitos beneficiários levam um susto. Há casos em que o aumento ultrapassa os 300%, tornando inviável a continuidade do contrato para boa parte dos consumidores.

Muitos beneficiários ficam na dúvida sobre os valores e se perguntam se as operadoras podem cobrar o que bem entendem, já que raramente eles recebem informações claras sobre o percentual de reajuste do plano de saúde, feito anualmente.

A resposta para a dúvida é “não”. O reajuste do plano de saúde tem regras, que diferem para cada modalidade. No caso dos individuais, por exemplo, a Agência Nacional de Saúde (ANS), que regula o setor, estabelece um teto que precisa ser obedecido.

Já os planos coletivos, empresariais ou por adesão, não são controlados pela ANS, mas precisam calcular o percentual de reajuste levando em conta a variação de despesas assistenciais ocorridas no ano anterior e a receita obtida com as mensalidades pagas pelos beneficiários, de forma que haja equilíbrio.

O problema, diz a advogada Letícia Caboatan, do Vilhena Silva Advogados, é que a conta feita pelos planos coletivos precisa ser informada ao consumidor, o que, na grande maioria das vezes, não acontece, dando margem a abusos. Conversamos com a especialista em Direito à Saúde para conhecer quais os direitos dos beneficiários nos casos de reajuste dos planos de saúde e saber o que é, ou não, permitido. Confira:

1) Qual foi o reajuste permitido para os planos individuais em 2024?

O percentual definido em 2024 pela ANS para os planos individuais foi de, no máximo, 6,91%. Esse teto reflete a variação das despesas assistenciais ocorridas em 2023 em comparação com as despesas assistenciais de 2022 e leva também em consideração o IPCA, que é o índice de preços ao consumidor, com os pesos de 80 a 20%.

Letícia Caboatan | Sócia Vilhena Silva Advogados

2) E como é feito o cálculo do reajuste dos planos de saúde coletivos?

Nestes planos, as operadoras utilizam para fins de cálculo a combinação entre as despesas com assistência à saúde, ou seja, os pagamentos que elas têm com profissionais de saúde, hospitais, clínicas, materiais e medicamentos e, depois, comparam com o que elas recebem de mensalidade. Para que elas componham esse novo preço, é permitido que as operadoras meçam a suficiência ou insuficiência desses valores cobrados em relação aos valores despendidos.

Quando a sinistralidade está acima do teto que eles fixaram no contrato, que normalmente é de 70% da receita, a operadora calcula um índice de reajuste para recompor essa relação entre a receita e a despesa. O problema é que não há um limite para esse reajuste e o cálculo é feito sem transparência.

3) Há muita diferença entre os percentuais dos reajustes dos planos empresariais e dos coletivos por adesão?

Quanto às empresas com até 29 vidas, normalmente não há muita diferença no percentual de reajuste com relação aos planos coletivos por adesão, que fica em torno de 20 a 30%. A diferença maior é quando a gente fala sobre a empresa de médio ou grande porte, que têm mais de 99 vidas. Nestes casos, os reajustes vão variar caso a caso e tem vezes que podem ultrapassar 100%.

4) Este ano, quais são os percentuais dos coletivos por adesão?

Os percentuais variam e as operadoras estão aplicando percentuais entre 29,9% e 70%.

5) Quais são os abusos mais frequentes quando se trata de reajuste do plano de saúde?

Os abusos mais frequentes quando se trata de aumento são a aplicação do índice de reajuste sem qualquer justificativa e transparência ao consumidor. Normalmente, o beneficiário recebe uma carta enviada pela operadora informando que, para equilibrar o contrato, é preciso aplicar um determinado percentual.

Mas as operadoras não demonstram a sinistralidade, se eles gastaram mais do que receberam. A abusividade reside na falta de justificativa atuarial e transparência para o beneficiário de que o reajuste aplicado é de fato para recompor o equilíbrio contratual.

6) Que leis protegem o consumidor dos reajustes do plano de saúde abusivos?

Ele está protegido pelo Código de Defesa do Consumidor e também pelo Código Civil. São Leis que preveem alguns princípios contratuais e proteções ao consumidor que devem ser observados, como a necessidade de ter boa-fé entre as partes e não haver cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas, por exemplo.

7) O que o beneficiário pode fazer em caso de aumentos muito acima do esperado?

Ele pode ir em busca do Poder Judiciário para discutir a abusividade do reajuste. Se o juizado conceder a tutela de urgência, solicitada pelo advogado, o beneficiário terá a manutenção do valor da mensalidade antes do aumento. Caso não haja a concessão dessa medida de urgência pelo juiz, o beneficiário normalmente paga o valor da mensalidade antiga até o final da ação, quando é analisado o mérito da discussão. Além disso, caso o consumidor tenha sucesso na ação, todos os valores pagos indevidamente deverão ser restituídos pela operadora.

Outra saída é optar pela portabilidade do plano, migrando para um semelhante, com valores mais em conta. Neste caso, é possível levar as carências já cumpridas. Outra opção é fazer um downgrade, reduzir a categoria do plano. Mas neste caso, o consumidor poderá ter redução na rede credenciada e nos limites de reembolso.

8) Como o Judiciário tem apreciado o tema?

Na maioria das vezes, o Judiciário entende que a cláusula que prevê o reajuste por sinistralidade é válida. Mas também entende que o percentual aplicado deve ser demostrado e esclarecido ao consumidor. Nos casos em que isso não acontece, o juiz muitas vezes determina que o percentual seja substituído pelo índice apontado pela ANS para os contratos individuais. Outros juizados entendem que, ao invés de substituir os índices, deve ser feita uma perícia atuarial para analisar os documentos da operadora e calcular qual seria o reajuste correto para recompor o equilíbrio do contrato.

Muitas vezes, nesses casos que é determinada uma perícia, não é possível a apuração do novo percentual por culpa da própria operadora, que não apresenta os documentos que o perito solicita. E, então, o Judiciário, acaba determinando a substituição pelo índice da ANS.

Seja qual for o seu caso, havendo um aumento significativo do seu plano de saúde, consulte um advogado especializado em Direito à Saúde para saber mais sobre seus direitos.

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