Seu plano empresarial ficou caro demais? Entenda quando o reajuste é abusivo e como contestar

O plano de saúde empresarial, especialmente na modalidade PME’s (Pequenas e Médias Empresas), tornou-se um meio essencial de acesso à assistência médica suplementar.

Entretanto, a cada aniversário de contrato, muitas empresas são surpreendidas por reajustes que ultrapassam a inflação e os índices aplicados aos planos individuais, comprometendo a sua saúde financeira.

A jurisprudência brasileira, especialmente no Superior Tribunal de Justiça (STJ), já consolidou entendimento que permitem se socorrer do Poder Judiciário para afastar tais reajustes quando aplicados de forma excessiva e/ou sem transparência.

A seguir, entenda os principais fundamentos utilizados na proteção contratual dos planos contratados por Pequenas e Médias Empresas.

Caracterização do “Falso Coletivo”

Em muitos casos, embora o contrato seja formalmente classificado como coletivo empresarial, a estrutura do plano apresenta características de um plano individual ou familiar. Isso ocorre principalmente em contratos com poucas vidas e que, muitas vezes, todos os participantes são da mesma família.

Operadoras utilizam a classificação “coletivo” para evitar a fiscalização da ANS e aplicar reajustes superiores aos autorizados para planos individuais.

A Justiça reconhece a vulnerabilidade das pequenas e médias empresas. Quando o vínculo coletivo é artificial, isto é, um falso coletivo empresarial, o contrato pode ser equiparado ao individual/familiar, resultando na aplicação das regras protetivas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e da Lei n.º 9.656/98.

Essa equiparação é decisiva para limitar aumentos considerados abusivos.

Aplicação do teto de reajuste da ANS

Uma vez caracterizado o contrato coletivo empresarial como falso coletivo, o plano recebe tratamento de familiar e, com isso, os reajustes anuais aplicados sobre as mensalidades são substituídos pelos índices divulgados pela ANS para o mesmo período.

A jurisprudência atua para restabelecer a equidade regulatória, já que muitos planos PME’s chegam a apresentar aumentos muito superiores à inflação e aos índices oficiais.

Abusividade da cláusula de sinistralidade sem transparência

Mesmo quando o contrato permanece classificado como coletivo, o reajuste deve respeitar critérios objetivos e comprováveis. A Resolução Normativa n.º 565/2022 determina que planos PME’s com até 29 vidas integrem um pool de risco, tendo o reajuste baseado nos custos assistenciais desse grupo.

Pontos que caracterizam abusividade

Uma cláusula de reajuste pode ser considerada abusiva quando:

1. Não apresenta critérios claros para o cálculo da sinistralidade;
2. A operadora não comprova a metodologia do reajuste e a composição do pool de risco; e
   

   Sara Oliveira, advogada do Vilhena Silva Advogados

3. A justificativa é apresentada por meio de planilhas genéricas, sem detalhamento técnico.

Nessas situações, cabe à operadora demonstrar a necessidade do aumento — exigência que nem sempre é atendida de forma adequada.

Desequilíbrio contratual e vulnerabilidade do PME

Conforme o CDC, cláusulas que colocam o consumidor em desvantagem exagerada são vedadas. Reajustes muito acima da inflação evidenciam desequilíbrio contratual, podendo caracterizar prática abusiva.

Em muitos casos, o aumento excessivo funciona como mecanismo indireto de inviabilizar a continuidade do contrato, afetando o direito fundamental à saúde e violando a boa-fé objetiva.

É possível contestar um reajuste abusivo no plano de saúde PME?

Sim. Quando a majoração do valor da mensalidade é desproporcional e sem transparência, é possível questionar pela via judicial.

O que é considerado “falso coletivo” no plano PME?

É um plano coletivo contratado por uma empresa pequena ou média, e possui poucas vidas no grupo segurado e, muitas vezes, tais beneficiários são da mesma família.

A ANS regula os reajustes dos planos PME?

Não.

A operadora precisa justificar o reajuste por sinistralidade?

Sim. A lei exige transparência, e a operadora deve comprovar os critérios técnicos de cálculo do aumento.

É possível recuperar valores pagos a mais?

Em muitos casos, sim. Principalmente quando o reajuste é declarado abusivo. A restituição costuma abranger os últimos 3 (três) anos.

O que a ação judicial pode buscar?

• Revisão do reajuste: adequação ao teto autorizado pela ANS quando aplicável.
• Restituição de valores pagos a mais: geralmente dos últimos 3 anos, conforme orientação jurisprudencial.
• Manutenção do contrato: preservando a cobertura assistencial em condições justas.

Se sua empresa sofreu um reajuste elevado e sem transparência, é essencial buscar orientação profissional para avaliar a legalidade do aumento e as medidas possíveis.