28 jul Reajustes dos planos de saúde coletivos por adesão: falta clareza nos cálculos

Quem faz parte de um plano de saúde coletivo por adesão, certamente já ouviu falar do reajuste por sinistralidade. Nesse caso, você já parou para analisar os reajustes aplicados pelo seu plano de saúde nos últimos anos?

PRIMEIRAMENTE, VAMOS ENTENDER COMO FUNCIONA O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

O reajuste por sinistralidade é uma fórmula prevista nos contratos dos planos de saúde coletivos por adesão, utilizada para calcular o índice de reajuste anual da mensalidade. O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.

Em outras palavras, quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelo plano de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade.

REAJUSTES DOS PLANOS COLETIVOS POR ADESÃO: FALTA CLAREZA NOS CÁLCULOS

Anualmente, o consumidor recebe uma notificação do reajuste por sinistralidade. Este documento geralmente apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento ao consumidor sobre o critério utilizado pela operadora na aplicação do percentual de reajuste.

Além disso, os reajustes dos planos coletivos por adesão NÃO são regulamentados pela ANS ou pela Lei 9.656/98. Assim, a operadora é livre para implementar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em desvantagem excessiva. Justamente por não possuir limites e não ser regulamentado pela legislação, o reajuste por sinistralidade é um tema bastante discutido no Poder Judiciário.

BENEFICIÁRIA DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO SOFRE COM REAJUSTES EXORBITANTES

Ao receber a notificação do plano de saúde informando o reajuste por sinistralidade de 15,74% para o ano de 2019, a beneficiária notou que vinha sofrendo um aumento excessivo das mensalidades ao longo dos anos. O percentual estava muito acima da variação acumulada relativa aos reajustes da ANS, que foi de 7,35% para os planos individuais/familiares.

Inconformada e sem qualquer informação por parte do plano de saúde, não lhe restou outra alternativa senão acionar o Poder Judiciário. Nesse caso, a beneficiária questionou os reajustes aplicados pela operadora desde 2006 e a restituição de todos os valores pagos indevidamente.

JUSTIÇA DETERMINA RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS

Ao analisar o caso, o Juiz da 41ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo declarou nula a cláusula de reajuste por sinistralidade, aplicando os reajustes estabelecidos pela ANS. Além disso, o magistrado condenou o plano de saúde a restituir os valores cobrados indevidamente nos últimos 3 anos.

Na decisão, o juiz ressaltou que a operadora de plano de saúde não conseguiu comprovar os índices aplicados. Além disso, não é tangível ao consumidor aferir, por si só, a regularidade dos reajustes, vez que este não tem acesso aos dados que compõe seu cálculo.

O magistrado destacou que “não pode o provedor de serviços ignorar a legislação consumerista para auferir vantagem injustificada, valendo-se, para tanto, de cláusulas contratuais obscuras e ininteligíveis ao segurado, aplicado ou não o agrupamento.”

Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos por adesão, quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.

O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR OS REAJUSTES APLICADOS PELO PLANO DE SAÚDE

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos; sendo necessário, também pode acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Nesse caso, reúna os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

• Histórico de pagamentos dos últimos anos;
• Notificações dos reajustes, protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas.