Revlimid (Lenalidomida): Paciente tem direito a cobertura do medicamento pelo plano de saúde?

O tratamento oncológico evoluiu significativamente nos últimos anos, permitindo que diversos medicamentos de alta tecnologia e uso oral tragam mais conforto e eficácia ao dia a dia do paciente. Entre essas terapias está o Revlimid® (Lenalidomida), um fármaco imunomodulador fundamental no combate a doenças como o Mieloma Múltiplo, a Síndrome Mielodisplásica (SMD) e determinados tipos de Linfoma.

Contudo, por se tratar de um medicamento de alto custo, muitos pacientes enfrentam receios quanto à sua viabilidade financeira ou se deparam com a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde.

Neste artigo, esclarecemos como a legislação e os tribunais protegem o paciente e garantem o acesso a esse tratamento indispensável.

O plano de saúde é obrigado a fornecer o Revlimid (Lenalidomida)?

Sim. Se houver expressa indicação médica, a cobertura do Revlimid® pelo plano de saúde é obrigatória.

O respaldo legal baseia-se na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), que determina a obrigatoriedade do custeio de tratamentos antineoplásicos de uso oral e domiciliar. Uma vez que o medicamento possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, a recusa de fornecimento por parte da operadora configura prática indevida.

Quais são as justificativas mais comuns para a negativa do plano de saúde?

Ao solicitarem o Revlimid® à operadora de saúde, é frequente que os pacientes recebam negativas baseadas em argumentos formais, tais como:

Exclusão de medicamento de uso domiciliar: a operadora alega que a apólice não cobre remédios administrados fora do ambiente hospitalar.

A realidade jurídica: A própria Lei nº 9.656/1998 abre uma exceção clara para a quimioterapia oral, tornando compulsório o seu fornecimento domiciliar.

Uso off-label ou desacordo com as Diretrizes da ANS: quando a prescrição do médico não coincide rigorosamente com os critérios ou indicações do rol da ANS.

A realidade jurídica: O rol da ANS traz apenas uma referência mínima de cobertura. Havendo evidência científica e fundamentação médica detalhada, a escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, e não ao plano de saúde.

Alto custo do fármaco: Embora não seja declarado abertamente, o valor elevado do medicamento leva o plano a impor barreiras burocráticas ou protelar a entrega.

O médico precisa ser credenciado ao plano?

Não. O médico especialista (oncologista ou hematologista) que acompanha o paciente — seja ele credenciado ou particular — possui a prerrogativa legal de indicar o tratamento mais adequado. O plano de saúde não pode recusar a cobertura de um fármaco unicamente pelo fato de a prescrição ter sido emitido por um profissional que não integra a sua rede credenciada.

O que fazer caso o plano de saúde recuse a cobertura?

Diante do diagnóstico de uma doença grave como o Mieloma Múltiplo, o tempo é um fator determinante para o sucesso do tratamento. Caso o plano de saúde recuse a entrega do Revlimid®, o paciente ou seus familiares devem tomar as seguintes providências:

• Exigir a negativa por escrito: é direito do consumidor obter a justificativa formal e fundamentada da recusa fornecida pelo plano de saúde.
• Obter relatório médico detalhado: solicitar ao oncologista/hematologista um laudo pormenorizado ressaltando o diagnóstico, o histórico de tratamentos prévios, a justificativa para a escolha da Lenalidomida, os riscos da interrupção/atraso e a urgência no início do uso.
• Reunir a documentação pessoal e contratual: separar cópias da carteira do plano, comprovantes de pagamento e a prescrição médica atualizada.
• Buscar orientação jurídica especializada: consultar um advogado especialista em Direito à Saúde para analisar o caso.

Na Justiça, é possível ingressar com uma ação judicial instruída com pedido de liminar (tutela de urgência). Em decisões favoráveis, o juiz determina que a operadora de saúde forneça o medicamento em curto espaço de tempo, garantindo a continuidade da terapia sem prejuízos à saúde do paciente.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.

Conteúdo publicado em: 28/06/2024
Conteúdo atualizado em: 15/09/2026

Tatiana Kota

Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados