22 mar Ribomustin (Bendamustina): Justiça garante medicamento para paciente

Plano de saúde negou a cobertura do medicamento Ribomustin (Bendamustina) sob a justificativa de que o tratamento seria experimental ou off label. Entenda o caso.

MÉDICO PRESCREVE QUIMIOTERAPIA COM RIBOMUSTIN E PLANO DE SAÚDE NEGA A COBERTURA

Após o diagnóstico de Linfoma Não-Hodgkin, a paciente iniciou extenso tratamento quimioterápico, porém, os medicamentos prescritos não surtiram o efeito desejado. Diante da progressão da doença e delicado quadro clínico da paciente, o médico prescreveu os medicamentos Ribomustin + Rituximabe, em caráter de urgência, por 6 ciclos. Conforme relatório médico, a combinação dos fármacos é recomendada e aplicada mundialmente com segurança e eficácia no tratamento de pacientes com linfoma.

Com a prescrição médica em mãos, a paciente encaminhou a solicitação ao plano de saúde a fim de iniciar a quimioterapia quanto antes. Porém, foi surpreendida com a negativa do medicamento Ribomustin (Bendamustina). O convênio alegou que o tratamento seria considerado experimental ou off label, ou seja, a terapêutica prescrita pelo médico não consta originalmente na bula.

Veja, a operadora realizou a liberação do medicamento Rituximabe, mas emitiu uma negativa para o Ribomustin. De nada adianta autorizar apenas a cobertura de um medicamento, se o tratamento quimioterápico requer a combinação de Ribomustin + Rituximabe para frear o avanço da doença que acomete a paciente.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ARGUMENTO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL É CONSIDERADA ABUSIVA

Importante ressaltar que a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, se há uma prescrição do médico e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele experimental, off label ou não.

Além disso, o medicamento Ribomustin está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação específica em bula para o tratamento de câncer do sangue, sendo assim não é considerado um medicamento off label.

PACIENTE BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO PARA OBTER COBERTURA DO MEDICAMENTO RIBOMUSTIN (BENDAMUSTINA)

Diante da negativa abusiva e preocupada com o avanço de sua doença, o que poderia levá-la até mesmo a óbito caso não fosse tratada imediatamente, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura dos medicamentos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.

Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Importante destacar aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Nesse caso, o laudo médico justificava claramente a importância e urgência do tratamento, inclusive evidenciava os resultados dos estudos e eficácia do medicamento.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, a paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.

Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura integral do tratamento oncológico com o medicamento Ribomustin (bendamustina), conforme prescrição médica.

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO RIBOMUSTIN (BENDAMUSTINA)

“A negativa, com base, exclusivamente, na prescrição de uso off label é de aparente abusividade, diante do entendimento da Súmula 102 do TJSP, bem como da aprovação do medicamento pela ANVISA, bem como da cobertura contratual para uso do mesmo medicamento para outros tipos de câncer.”

Nesse sentido, o juiz da 6ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, analisou o caso e deferiu a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custear o medicamento Ribomustin necessário ao tratamento.

Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento quimioterápico.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde.