27 jun Saiba como conseguir o Lumakras (sotorasibe) pelo plano de saúde

Seus direitos

O câncer de pulmão é o mais comum entre homens e o terceiro com maior incidência entre as mulheres no mundo todo. A ciência tem avançado e criado medicamentos capazes de impedir o avanço da doença, com forte associação com o tabagismo.

Um dos medicamentos mais modernos e eficazes é o Lumakras (sotorasibe), indicado para os pacientes com câncer de pulmão de células não pequenas localmente avançado ou metastático, com mutação de KRAS G12C, e que já tenham sido anteriormente tratados.

Os planos de saúde devem cobrir o tratamento com Lumakras

Lumakras (sotorasibe)

O Lumakras foi registrado pela Anvisa no ano passado, o que torna sua cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A aprovação sanitária já basta para que um medicamento tenha seu fornecimento garantido.

Além disso, a Lei 9.656/98, que define a atuação das operadoras, estabeleceu que todas as doenças incluídas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS) sejam cobertas, como o câncer. Sendo assim, os planos de saúde precisam custear o Lumakras sempre que ele for prescrito por um médico.

Portanto, as operadoras devem cumprir o contrato, oferecendo os serviços para os quais ela foi procurada. A escolha dos tratamentos fica a cargo da equipe médica, que acompanha os pacientes durante a análise de seu quadro clínico e é capacitada para definir os melhores tratamentos. Se o médico receitar Lumakras, ele deve ser custeado pelo plano de saúde.

Os planos de saúde não podem indicar o melhor tratamento ou vetar algum fármaco. Cabe a eles apenas acatar a decisão do médico dos seus beneficiários.

Negar a cobertura do Lumakras é uma atitude abusiva

Para tentar se isentar da obrigação de fornecimento do Lumakras, as operadoras podem costumam alegar que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS e, portanto, não teria cobertura obrigatória.

Porém, a justificativa é equivocada e distorcida, já que o Rol não é taxativo, mas apenas exemplificativo. Nem todas as terapias existentes e aprovadas pela Anvisa já foram incluídas na lista – a burocracia faz com que muitos medicamentos demorem anos até figurar na lista. Isto não significa, porém, que eles não tenham que ser custeados pelo plano de saúde. Os direitos dos pacientes são claros!

As súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, já estabeleceram que, com a devida indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura do custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

A Lei 14.454, sancionada em 2022, estabeleceu que o Rol de Procedimentos constitui uma referência básica. Caso o tratamento prescrito não esteja no Rol, a cobertura deve ser autorizada pela operadora desde que haja comprovação científica da eficácia e existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, corroborada por entidade nacional.

A negativa do plano de saúde é abusiva! Ao oferecer o contrato, a operadora firma um compromisso com o beneficiário e gera a expectativa que ele será atendido quando precisar de tratamento médico. Ao negar o custeio do Lumakras, a operadora provoca um desequilíbrio por oferecer uma desvantagem exagerada ao consumidor, prática
vetada no artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor, no artigo 51. E mais: estabelece uma atitude incompatível com a boa-fé.

Veja o que é preciso para conseguir o Lumakras na Justiça

Em casos de negativa, o paciente pode conseguir na Justiça o fornecimento do Lumakras pelo plano de saúde. Para isso, precisa, em primeiro lugar, entrar e contato com um advogado especialista em saúde.

Apresente ao advogado os boletos de pagamento ao plano de saúde, os exames e relatórios médicos, as prescrições e a bula do fármaco indicado. Quanto mais detalhada for a documentação, melhor.

O advogado poderá ajuizar uma ação contra a operadora e dar entrada em um pedido liminar, instrumento jurídico que permite que o caso seja analisado em poucos dias, sem atrapalhar o andamento do tratamento.

Se a liminar for concedida, o remédio pode chegar ao paciente em poucos dias. Para casos urgentes, como os de pacientes diagnosticados com doenças graves e precisam de um tratamento rápido, as decisões liminares são um instrumento valioso.

Sempre que a saúde estiver em risco, recorra à Justiça.

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