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Para muitos pacientes, o transplante de medula óssea pode ser o último recurso para doenças que afetam as células do sangue, como leucemias e linfomas.
O tratamento consiste na substituição de células doentes por normais para a reconstituição de uma medula saudável.
Mas, embora os planos de saúde sejam obrigados a cobrir o procedimento, há muitos casos de negativa.
Esta foi a situação vivida por um idoso de 64 anos, morador de São Paulo, diagnosticado com Linfoma de Células do Manto.
Ele já tinha passado por outros tratamentos quando seu médico prescreveu o transplante autólogo como única alternativa para evitar a progressão da doença e garantir mais qualidade de vida.
Seu plano de saúde, no entanto, negou o procedimento sob o argumento de que não atendia aos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Tatiana Kota – Vilhena Silva Advogados
Não há, no entanto, qualquer justificativa legal que impeça o usuário de plano de saúde de ter acesso ao transplante de medula óssea.
A advogada Tatiana Kota, do escritório Vilhena Silva Advogados, esclarece que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula a operadoras de saúde, determina a cobertura obrigatória dos transplantes de rim, fígado, córnea e de medula alogênico (feito com doador de medula óssea) e autólogo (realizado com a medula do próprio paciente, sem doador).
“Nestes casos, a cobertura é um direito do cliente do plano que precisa ser respeitado”, diz a advogada.
Além disso, uma série de leis também garantem o direito ao procedimento. Confira algumas delas:
– O Linfoma de Células do Manto é uma doença listada na Classificação Internacional de Doenças (CID). Portanto, a cobertura é obrigatória, de acordo com o artigo 10 da lei 9.656/98 (Lei dos Plano de Saúde).
– O transplante de medula óssea consta no rol de procedimentos da ANS. Ou seja, não há nenhum motivo para ele não ser custeado pelo plano de saúde.
– A prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado, conforme artigo 196 da Constituição Federal (CF). Mesmo quando exercida por empresas privadas, como os planos de saúde, a atividade não perde a natureza pública, tendo como parâmetro valores consagrados na CF, como cidadania, a dignidade da pessoa humana e a valorização da vida.
– O vínculo entre o plano de saúde e o consumidor é protegido pelo Código de Defesa do Consumidor. Quando se contrata um plano de saúde, a expectativa é que ele disponibilizará o tratamento necessário quando o consumidor necessitar.
Após a recusa do convênio, o paciente recorreu à Justiça para garantir seus direitos. O juiz Diego Ferreira Mendes, da 4ª Vara Cível de Pinheiros, concedeu uma liminar, garantindo o acesso rápido ao tratamento.
Todo usuário que se sentir prejudicado pode exigir seus direitos na Justiça. Basta procurar um advogado especializado em saúde. Ele irá analisar o
caso e propor uma ação para que a operadora cumpra o contrato e libere procedimentos ou custeio de medicamentos.
No primeiro contato com o advogado, não esqueça de levar seus documentos pessoais, os comprovantes dos três últimos pagamentos do plano e um laudo completo do médico explicando seu caso. Isso vai agilizar ainda mais o atendimento.
Com saúde não se brinca. Garanta os seus direitos.
