05 jul Saiba como proceder quando operadora de plano de saúde alega que tratamento não está disponível na rede referenciada

Decisão Favorável

Quando estão doentes e precisam ser submetidos a cirurgias ou tratamentos médicos em hospitais, muitos pacientes enfrentam um problema inesperado: o plano de saúde informa que não há unidade referenciada para realizar os procedimentos que eles necessitam.

Em outros casos, a operadora nega que o procedimento seja realizado no local em que o paciente já se trata, alegando que ele não faz parte da rede. Indica, então, outra unidade, que costuma solicitar novas consultas médicas e exames, atrasando o início do tratamento. Dependendo do caso, essa demora pode colocar em risco a vida do segurado.

E existem situações ainda mais inusitadas: a operadora autoriza o procedimento em um determinado centro médico e, às vésperas de sua realização, diz que ele não faz parte de sua rede. Sugere, então, uma nova unidade, protelando ainda mais a solução médica que o segurado tanto necessita.

Um aposentado de São Paulo passou por estas complicações recentemente. Diagnosticado com carcinoma hepatocelular, ele fazia o acompanhamento em um hospital da capital e, no início de 2022, foi submetido a uma arteriografia hepática com quimioembolização do nódulo. O procedimento foi bem-sucedido, mas outros exames sugeriram que o caso havia se agravado. O homem foi obrigado a entrar na fila do transplante hepático.

Com a saúde debilitada, o aposentado foi orientado por seus médicos a fazer uma ablação percutânea guiada por tomografia computadorizada precedida de biópsia. O procedimento consiste na introdução de agulhas longas que oferecem energia, quente ou fria, na região do tumor, destruindo as células cancerígenas e mantendo os tecidos saudáveis que estiverem próximos. Segundo a equipe, esta intervenção ajudaria a viabilizar a espera pelo órgão a ser transplantado. Como era cliente de um plano de saúde e estava em dia com a mensalidade, o homem logo procurou a seguradora em busca de autorização prévia para o procedimento.

Neste momento, os problemas começaram. O paciente foi informado de que não poderia realizar o procedimento no hospital em que se tratava, pois ele não estava referenciado para a ablação percutânea de tumor hepático. A seguradora sugeriu outra unidade para a realização da intervenção.

Sem outra alternativa, o aposentado rumou para a unidade sugerida e foi obrigado a passar por um processo de triagem. Neste intervalo de tempo, houve piora de seu quadro clínico e o caso virou uma urgência oncológica, segundo relatório dos médicos que o atendiam.

Operadora nega procedimento em hospital que ela mesmo indicou

A equipe médica solicitou urgência na autorização para internação no hospital indicado pela operadora para fazer o procedimento, mas a seguradora simplesmente se negou a permitir a intervenção, alegando que o hospital que, note-se, ela mesma indicara não era referenciado para a ablação percutânea de tumor hepático.

O paciente prestou queixa à Agência Nacional de Saúde e, só depois desta atitude, a operadora ofereceu uma solução: ele poderia fazer o procedimento em outro hospital. Ora, esta resposta está longe de ser uma solução, já que o paciente, que estava passando por uma urgência oncológica, teria que, mais uma vez, passar pelo processo de triagem, sucessivas avaliações e consultas médicas.

Paciente consegue vitória na Justiça

Em busca da resolução efetiva de seu problema, o paciente procurou ajuda jurídica. Os advogados que o atenderam logo deram entrada em um pedido de liminar, solicitando que fosse autorizada a ablação no hospital anteriormente sugerido pela operadora — intervenção esta que já estava agendada. O juiz foi rápido em sua decisão. Em apenas 24h, determinou que o homem fosse operado no hospital previamente indicado e depois negado.

Por isso, sempre que houver abuso ou qualquer tipo de complicação com seu plano de saúde, não hesite em procurar ajuda jurídica.