11 abr Saiba o que é terapia ABA e por que os planos devem custeá-la

Uma em cada 160 crianças no mundo é diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), segundo a Organização Mundial de Saúde. Com necessidades diferenciadas, que podem incluir dificuldades de aprendizagem e de comportamento, elas são normalmente muito beneficiadas pela terapia ABA.

Conheça o método ABA

Estudado desde a década de 1960, o método ABA é uma sigla que vem do inglês e significa Appied Behavior Analysis, ou seja, análise do comportamento aplicada.

Ele consiste em uma intervenção multidisciplinar e individualizada, com foco em situações reais. O objetivo é ampliar os comportamentos desejáveis e úteis. Para isso, são ensinadas habilidades sociais para o dia a dia de quem tem TEA, que permitem melhor interação e comunicação.

Ao mesmo tempo, a terapia visa a diminuir os comportamentos que são prejudiciais, como autogestões e agressividade.

Terapeutas ocupacionais, psicólogos, educadores, fonoaudiólogos e pedagogos estão entre os profissionais que podem ser habilitados para aplicar o método, que, em primeiro lugar, realiza uma avaliação detalhada do comportamento da pessoa. Depois desta etapa, um plano de intervenção personalizado é elaborado.

O ideal é que o método ABA comece na infância, mas pessoas de todas as idades podem ter ganhos com a sua aplicação.

Veja os benefícios da terapia

Por envolver diversos profissionais, ela atua em mais frentes do que outros tratamentos. Estudos realizados nos Estados Unidos mostram que cerca de 80% dos casos de TEA submetidos à terapia ABA tiveram boa ou excelente evolução.

Pacientes submetidos ao método conseguem reduzir significativamente comportamentos indesejados, como apego excessivo a rotina e autoagressão. Passam a funcionar socialmente sem ajuda ou com pouca intervenção. É claro que, em casos onde há comprometimento grave da fala, o resultado pode ser pequeno ou não ser alcançado.

Os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento?

Sim, os planos de saúde precisam oferecer todo o tratamento prescrito pelo médico do segurado. Se a equipe recomendar a terapia ABA, ela precisa ser custeada integralmente. É importante frisar ainda que o plano não pode impor limite de sessões. A quantidade delas e a duração do tratamento devem ser sempre e unicamente definidos pelos profissionais de saúde.

A operadora negou o tratamento. E agora?

Pais de crianças autistas têm enfrentado a negativa de operadoras, que muitas vezes se recusam a custear a terapia alegando que ela não consta no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Esta prática é abusiva.

Fique atento. O fato de um medicamento ou terapia não constar no rol de procedimentos da ANS não isenta a seguradora de ter que custeá-los integralmente ou fornecê-los. Especializada em direito à saúde, a advogada Estela Tolezani, do Vilhena Silva Advogados, explica que “os planos tratam o rol como se fosse taxativo, mas o direito do cliente considera que ele é exemplificativo e, felizmente, esse é o entendimento do judiciário”.

As súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo não deixam dúvidas a respeito. Ambas dizem que a indicação médica é soberana e determinam o tratamento:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O plano diz que não tem especialistas

Outro caso que pode acontecer é o plano dizer que não tem profissionais credenciados que ofereçam a terapia. Isto também não é desculpa. Se não houver na rede própria da operadora quem esteja capacitado, o segurado tem direito a escolher um profissional de sua preferência na rede particular e ser reembolsado integralmente.

Justiça determina cobertura integral de sessões da terapia ABA

Estela Tolezani – Advogada.

Segundo Estela, as vitórias de famílias de crianças com TEA que procuram a justiça em busca de seus direitos têm sido frequentes. No caso de um menino atendido pelo Vilhena Silva Advogados, o Poder Judiciário de São Paulo determinou que a terapia fosse fornecida em 48 horas, atendendo a um pedido de tutela antecipada feito pela equipe jurídica.

Na decisão, foi determinada a cobertura integral das sessões de terapia ABA nos seguintes termos: “[…] assim, a indicação de método ABA, embora não prevista no rol da ANS, é de cobertura obrigatória pela ré. E o tratamento deve ser visto na totalidade, com responsabilidade integral da ré.”

Por isso, não deixe de lutar por seus direitos sempre que necessário.