Saiba se é possível realizar fotoferese extracorpórea pelo plano de saúde

Uma terapia celular chamada fotoferese extracorpórea tem sido a esperança para muitos pacientes. O tratamento tem se mostrado eficaz para doenças autoimunes, linfomas de células T, Síndrome de Sézary e doença enxerto-contra-hospedeiro, uma complicação que acontece após transplante de células-tronco hematopoiéticas. Tem sido empregado, ainda, para induzir tolerância em transplantes de órgãos sólidos.

A fotoferese extracorpórea consiste na retirada de células sanguíneas do doente, que são reinfundidas após receberem uma substância chamada 8-metoxipsoraleno e radiação ultravioleta A.

Por se tratar de um procedimento caro, que pode ultrapassar os R$ 60 mil mensais, muitos pacientes que recebem a recomendação médica de fazer fotoferese procuram o plano de saúde do qual são beneficiários em busca do tratamento.

Recusa de custeio por fotoferese não estar no Rol da ANS

Mas, normalmente, os pacientes são surpreendidos por uma negativa. As operadoras de saúde costumam negar o custeio da fotoferese extracorpórea. Elas alegam que o procedimento não está no Rol da ANS e que, por isso, não são obrigadas a fornecer a terapia celular.

advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados

Mas não é bem assim. Várias leis protegem o usuário do plano de saúde de situações como essa. A advogada Tatiana Kota, especialista em Direito à Saúde do Vilhena Silva Advogados, explica que as operadoras precisam, sim, custear o tratamento para doenças cobertas pelo plano sempre que houver indicação médica. E isso inclui a fotoferese.

Veja aqui por que plano de saúde deve custear a fotoferese

A advogada enumerou uma série de motivos que obrigam os planos a custear a fotoferese extracorpórea. Vamos conhecê-los:

• O Rol da ANS é apenas exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que procedimentos não previstos na listagem devem se cobertos se cumprirem os requisitos da Lei 14.454/2022 .

Essa lei exige que os tratamentos não previstos no rol sejam cobertos pelas operadoras desde que sejam prescritos por médico ou odontólogo e tenham comprovação científica de sua eficácia ou recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no  Sistema Único de Saúde (Conitec)  ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Não há dúvidas sobre a eficácia da fotoferese. Um artigo científico publicado na Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia em 2007 esclarece os benefícios do tratamento para diversas doenças.

Um outro artigo, do Asian Journal of Transfusion Science, afirma que “Esta terapia oferece grande esperança aos pacientes que não respondem ao padrão de tratamento e, portanto, tornou-se uma parte essencial de qualquer centro de atendimento terciário”.

Portanto, como se vê, existe comprovação da eficácia da fotoferese e ela deve ser custeada mesmo estando fora do Rol da ANS.

• A Lei 9656/98 determina a obrigatoriedade de cobertura de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As que se beneficiam da fotoferese fazem parte desta listagem. Esse é mais um argumento para obrigar os planos a pagarem pelo tratamento.
• A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo diz que é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol de procedimentos da ANS.
• O Código de Defesa do Consumidor também protege os usuários dos planos de saúde. Ele prevê que são nulas as cláusulas contratuais, no oferecimento de produtos ou serviços, que deixem o consumidor em desvantagem exagerada. Negar o custeio de um tratamento imprescindível ao paciente é exatamente isso, uma desvantagem que pode custar uma vida.

Como devo proceder para obter a fotoferese

Diante de uma negativa, a primeira providência é recorrer junto ao plano de saúde. Conheça bem seus direitos para poder argumentar.

Caso não tenha resultado, procure um advogado especialista em Direito à Saúde levando seu laudo médico, a prescrição da fotoferese, seus documentos pessoais, comprovantes do pagamento do plano de saúde. Ele poderá analisar seu caso e orientá-lo sobre como proceder.

Um paciente com doença enxerto-contra-hospedeiro, morador de São Paulo, fez exatamente isso. Após inúmeras tentativas infrutíferas com o plano de saúde, ele procurou a Justiça e conseguiu uma liminar para que a operadora pagasse seu tratamento.

Se seu caso for parecido, não hesite em buscar seus direitos. Ponha sempre sua saúde em primeiro lugar!