02 set Saiba se os planos de saúde são obrigados a custear transplante autólogo de medula óssea em casos de câncer no cérebro

Tratamentos

Um menino foi diagnosticado com um tumor no cérebro antes mesmo de completar 3 anos. A doença afetou o cerebelo, parte do órgão que ajuda a controlar a coordenação e equilíbrio.

A criança foi submetida à quimioterapia para tentar conter o avanço do câncer, mas, infelizmente, ele era de rápida progressão e não houve o resultado desejado. Como se não bastasse, o menino apresentou dificuldades para enfrentar a toxicidade do tratamento contra o meduloblastoma cerebelar.

Os médicos se viram, então, sem muita alternativa. Mas, por sorte, os pais do paciente armazenaram o cordão umbilical do menino quando ele nasceu. Por conta deste cuidado, os profissionais puderam sugerir um transplante autólogo de medula óssea como procedimento complementar à quimioterapia.

Os profissionais ressaltaram que o transplante era a única chance de tratamento para a criança. Os pais imediatamente acionaram o plano de saúde para que o procedimento fosse realizado da forma mais rápida possível, garantindo, desta forma, a sobrevida do menino.

A família, no entanto, foi surpreendida pela recusa da operadora, que alegou que o transplante autólogo de medula óssea não atendia aos critérios previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), lista que reúne todos os tratamentos que os planos de saúde são obrigados a fornecer.

Saiba por que a negativa do plano foi abusiva

Em primeiro lugar, o transplante autólogo de medula óssea faz parte, sim, do Rol da ANS, ao contrário do que disse a operadora de saúde. Como o procedimento está previsto como tratamento para vários tipos de câncer, mas não o do que afetou o menino, a operadora se aproveitou desta suposta brecha para negar a cirurgia.
O motivo alegado, no entanto, não é procedente. O plano de saúde precisa autorizar o procedimento. Vamos entender os motivos:

— A Lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde, é clara. Ela estipula que todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID), devem ter o tratamento custeado pelos planos de saúde. E o meduloblastoma cerebelar é uma das moléstias que fazem parte da lista. Portanto, os pacientes com este tipo de tumor têm direito incontestável a se tratarem pelo plano.

— Em julgamento a um recurso especial contra uma operadora, em março de 2007, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura (…). Em outras palavras, isso quer dizer que é o médico quem determina o tratamento mais adequado a cada paciente. Não cabe ao plano de saúde dizer o que o paciente deve, ou não fazer. Ele precisa apenas acatar a decisão do profissional de saúde que cuida do paciente.

Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estipula que “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

— Por fim, a negativa leva também a um desequilíbrio do contrato firmado entre o consumidor e a operadora de saúde, deixando o paciente em desvantagem excessiva. Afinal, ele contratou um serviço para que tivesse amparo médico e hospitalar quando precisasse, e tem este direito negado quando necessita.

O que fazer se o plano continuar se recusando a custear o tratamento?

Se a operadora de saúde continuar negando o direito do paciente, acione a Justiça. Foi o que fez a família do menino. Com orientação jurídica, é possível ingressar com um pedido de liminar, que normalmente é analisada em menos de 72h. No caso da criança com o tumor no cérebro, a juíza Paula Regina Schempf Cattan, da 1 Vara Cível, não hesitou em determinar que o transplante autólogo de medula óssea fosse imediatamente realizado.

Procure sempre seus direitos. A saúde é um bem valioso e não podemos abrir mão dela.