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A busca por um plano de saúde é, muitas vezes, marcada pela preocupação com a segurança e o acesso a serviços médicos de qualidade. No entanto, um termo frequentemente surge nos bastidores do mercado: a seleção de risco de adesão.
Mas o que exatamente significa essa prática e, mais importante, por que ela é veementemente proibida pela legislação brasileira? Este artigo visa desmistificar o conceito e reafirmar os direitos do consumidor perante as operadoras de planos de saúde.
Tatiana Kota, advogado do Vilhena Silva Advogados
A seleção de risco é uma prática na qual as operadoras de planos de saúde tentam filtrar ou recusar a contratação de novos beneficiários com base em seu perfil de saúde, idade ou condição física. O objetivo é claro: evitar a inclusão de indivíduos que, por apresentarem um risco maior de utilizar os serviços médicos com frequência (como idosos, pessoas com deficiência ou portadores de doenças preexistentes), possam gerar custos elevados para a operadora.
Em essência, trata-se de uma tentativa de desvirtuar o princípio fundamental do seguro e do plano de saúde, que é a mutualidade, onde os riscos são distribuídos entre todos os membros do grupo.
No Brasil, a seleção de risco é considerada uma prática discriminatória e ilegal. A proibição está expressa na principal legislação que rege o setor de saúde suplementar: a Lei n.º 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde).
O Artigo 14 da referida lei é categórico ao estabelecer:
“Em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa com deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde.”
Essa vedação não se limita apenas à idade ou deficiência. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão regulador do setor, reforçou essa proibição através da Súmula Normativa n.º 27, de 10 de junho de 2015. A Súmula determina que:
“É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde.”
Portanto, seja em planos individuais, familiares, coletivos por adesão ou empresariais, a operadora não pode recusar a adesão de um indivíduo com base em seu histórico de saúde.
A legislação prevê mecanismos específicos para o gerenciamento de riscos de novos beneficiários, especialmente aqueles com Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP):
| Mecanismo Legal | Descrição | Condição de Aplicação
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| Cobertura Parcial Temporária (CPT) | Suspensão da cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias diretamente relacionados à DLP. | Prazo máximo de 24 meses, contados a partir da data de contratação.
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| Agravo | Acréscimo no valor da mensalidade para que o beneficiário tenha cobertura total para a DLP, sem a aplicação da CPT. | Opcional ao beneficiário, que deve ser formalmente comunicado sobre a possibilidade.
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É fundamental ressaltar que a operadora deve sempre solicitar a Declaração de Saúde do beneficiário no momento da contratação. Caso a DLP não seja informada e haja comprovação de fraude posterior, a operadora pode rescindir o contrato. No entanto, a simples existência de uma DLP não pode ser motivo de recusa de contratação.
Se você ou alguém que você conhece for recusado por um plano de saúde sob a alegação de seleção de risco (idade avançada, doença preexistente, deficiência), essa atitude é ilegal e passível de contestação.
Passos a seguir:
1. Exija a Recusa por Escrito: peça à operadora que formalize o motivo da recusa. Embora muitas evitem fazê-lo, a documentação é crucial.
2. Registre uma Reclamação na ANS: a Agência Nacional de Saúde Suplementar possui canais de atendimento para registrar queixas contra operadoras. A reclamação pode gerar multas e sanções à empresa.
3. Busque Orientação Jurídica: um advogado especializado em Direito da Saúde pode ingressar com uma ação judicial para garantir o seu direito à contratação do plano, muitas vezes com pedido de liminar.
A vedação à seleção de risco é um pilar da saúde suplementar no Brasil, garantindo que o acesso à saúde não seja um privilégio, mas sim um direito, independentemente da condição de saúde de cada cidadão. Conhecer essa regra é o primeiro passo para defender seus direitos.
