Setembro amarelo: saúde mental e planos de saúde

O Setembro Amarelo é a campanha que chama atenção para a importância da prevenção do suicídio e do cuidado com a saúde mental. Casos de depressão, ansiedade e outros transtornos têm se tornado cada vez mais comuns, aumentando a necessidade de atendimento médico especializado e, em alguns casos, internação psiquiátrica.

Mas quais são as regras dos planos de saúde em relação a tratamentos e internações para pacientes psiquiátricos? Conversamos com Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados, para esclarecer os principais pontos.

Limites de internação psiquiátrica pelos planos de saúde

A restrição mais comum nos contratos é o limite de 30 dias de internação psiquiátrica por ano. Após esse período, o beneficiário pode ter que arcar com a coparticipação nos custos, que pode chegar a 50% do valor da conta.

Exemplos práticos:

• Se o paciente permanecer internado 30 dias seguidos, a partir do 31º dia pode ser cobrada coparticipação.

• Caso o beneficiário tenha três internações de 15 dias no mesmo ano, deverá pagar parte dos custos da terceira.

Cobrança de coparticipação: abuso ou legalidade?

Até 2021, esse tipo de limitação era questionado judicialmente. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), no julgamento do Tema 1032, entendeu que a cobrança de coparticipação em internações psiquiátricas é permitida, desde que:

• A cláusula esteja expressa no contrato;

• O percentual máximo de cobrança seja especificado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também autoriza a coparticipação em procedimentos, inclusive exames. As operadoras, portanto, aplicam a regra para internações psiquiátricas sob a justificativa de manter o equilíbrio financeiro do contrato.

Contratos antigos e possibilidade de contestação

A maioria dos contratos atuais inclui a cláusula de coparticipação. No entanto, planos mais antigos podem não prever essa cobrança. Nestes casos, se houver desconto, é possível questionar judicialmente a exigência.

Tratamento multidisciplinar para pacientes psiquiátricos

Até pouco tempo atrás, alguns contratos limitavam ou até excluíam tratamentos multidisciplinares para pacientes com transtornos mentais. Hoje, essa restrição não é mais permitida, garantindo acesso a psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e outros profissionais.

Indisponibilidade de vagas em clínicas conveniadas

Se não houver vaga em clínicas ou hospitais psiquiátricos credenciados, a operadora deve:

Adriana Maia, advogada do Vilhena Silva Advogados

• Garantir o atendimento em prestador não credenciado dentro da mesma cidade ou em municípios vizinhos;

• Caso também não haja disponibilidade, a RN 566 da ANS obriga o plano a oferecer transporte para outra localidade onde o atendimento seja possível, além de garantir o retorno do paciente à cidade de origem.

Reembolso de terapias e consultas

Nos contratos atuais, os planos de saúde reembolsam consultas com psicólogos, mas geralmente não cobrem atendimentos com psicanalistas. Essa distinção deve estar claramente prevista em contrato.