STF cria critérios para cobertura de tratamentos fora do rol; planos falam em economia de R$ 25 bi

Para advogado, decisão deve dificultar o acesso e pode aumentar a judicialização

BRASÍLIA- O setor de planos de saúde espera uma economia de pelo menos R$ 25 bilhões em decorrência da decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) que estabelece novos critérios para cobertura de tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Para a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), que representa 140 operadoras, as novas regras devem evitar gastos com judicialização e fraudes, avaliados em R$ 25 bilhões — R$ 16 bilhões com processos e R$ 9 bilhões com irregularidades — entre 2022 e 2024.

Segundo o presidente da Abramge, Gustavo Ribeiro, a expectativa é que, no médio prazo, a redução nesses valores possa ser repassada aos beneficiários por meio de uma redução de preços.

“O que se espera é que esses impactos positivos ajudem a reduzir a inflação médica e os impactos dessa judicialização indevida, e isso com certeza, no futuro, irá reverberar em menores reajustes e menores preços, que é o que se espera”, diz Ribeiro.

Entenda a decisão

Em 2022, uma lei estabeleceu que os planos seriam obrigados a custear tratamentos e procedimentos fora da lista da ANS, criando o chamado rol exemplificativo. A lei então foi questionada no STF.

Nesta quinta-feira, 18, em decisão sobre o tema, o colegiado da Corte fixou cinco critérios cumulativos para que os planos de saúde sejam obrigados a custear um tratamento fora da lista:

Que seja prescrito por médico ou dentista assistente;
Que não tenha sido expressamente negado pela ANS nem esteja pendente a análise de sua inclusão no rol;
Que não haja alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
Que o tratamento tenha comprovação científica de eficácia e segurança;
Que seja registrado na Anvisa.

Advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde

A avaliação do advogado Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, é de que a decisão vai criar novas barreiras para que os pacientes tenham acesso aos tratamentos.

“A Corte não proibiu o acesso a tratamentos fora do rol, mas impôs uma série de exigências cumulativas que podem dificultar o atendimento de pacientes em situação de urgência. É um retrocesso na perspectiva do consumidor”, avalia.

Questionado se a medida vai dificultar o acesso a tratamentos fora do rol, Ribeiro argumenta que ela dará mais segurança aos usuários ao admitir critérios mais rígidos para considerar a validade desses procedimentos.

“Não acho que vai limitar o acesso, acho que vai disciplinar a incorporação (de tratamentos e procedimentos) para métodos e velocidades de incorporação que são consagrados no mundo inteiro e só no Brasil não estava acontecendo. A gente volta para um nível mais civilizatório. Óbvio que haverá incorporação (de novos tratamentos) porque o rol é evolutivo, a medicina é evolutiva”, diz.

Judicialização

Para Patullo, ao contrário das expectativas, a decisão do STF deve agravar o problema da judicialização na saúde, uma vez que haverá ainda mais questionamentos sobre o uso das novas regras pelos planos de saúde.

“Como as operadoras devem interpretar e aplicar esses critérios de forma rigorosa, é possível que mais pacientes precisem recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento. A exigência de cumprimento simultâneo dos cinco requisitos pode atrasar ou inviabilizar procedimentos urgentes, impactando diretamente o direito à saúde”, afirma.

Já o presidente da Abramge minimiza esse impacto. “Passa a trazer uma segurança muito maior, tanto para o beneficiário quanto para operadora”, diz Ribeiro.