15 dez Tabrecta (Capmatinibe): cobertura pelo plano de saúde via judicial

Tabrecta (Capmatinibe) é considerado uma terapia inovadora no tratamento de adultos com câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. A medicação foi aprovada pela ANVISA e trouxe esperança para os pacientes que buscam por melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.

Plano de saúde se recusa a custear Tabrecta (Capmatinibe) para paciente com mutação de câncer de pulmão

Após receber o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética do tipo MET, a paciente não pode ser submetida a nenhum tratamento, justamente em razão da peculiaridade de seu caso, que impossibilita tratamentos convencionais como ressecção cirúrgica e/ou quimioterapia e radioterapia.

Contudo, na última tomografia ficou constatado crescimento progressivo dos nódulos, motivo pelo qual o médico que acompanha a paciente prescreveu o medicamento Tabrecta (Capmatinibe) 400mg.

Imediatamente, a paciente acionou o plano de saúde para obter a autorização e iniciar o tratamento o quanto antes. Como se não bastasse o desgaste emocional com a doença, a beneficiária enfrentou exaustivos contatos com a operadora solicitando a cobertura. Entretanto, o convênio negou o medicamento Trabecta alegando ausência no Rol de Procedimentos da ANS.

A negativa de cobertura do tratamento oncológico é abusiva

1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.

2) Não cabe ao plano de saúde estabelecer qual tratamento deve ser fornecido ao paciente. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

3) O medicamento Tabrecta (Capmatinibe) possui aprovação da Anvisa. Além disso, é expressamente indicado em bula para tratamento de câncer de pulmão com mutação no gene MET.

Inconformada com tantas dificuldades, a beneficiária se viu desamparada pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito a uma paciente idosa que corria iminente risco de vida pelo agravamento e progressão da doença.

Paciente decide questionar seus direitos e busca amparo no Poder Judiciário

Sem condições financeiras de arcar com o tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, não restou outra alternativa a paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.

Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Justiça determina cobertura integral do medicamento Tabrecta (Capmatinibe)

Ao analisar o caso, o juiz da 14ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo acolheu o recurso e determinou que o plano de saúde deveria custear o tratamento oncológico com o medicamento Tabrecta (Capmatinibe), conforme prescrição médica e no prazo de 48 horas.

Na decisão, o magistrado ressaltou a urgência do pedido, considerando a gravidade do quadro de saúde da paciente, bem como risco iminente de morte. Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que fazer diante de uma negativa de cobertura do plano de saúde?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Negativa de Tratamento Oncológico pelo plano de saúde

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

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