10 jul Tem 60 anos ou mais? Veja seus direitos e opções de plano de saúde

O Globo | Pollyanna Brêtas e Luciana Casemiro | 09/07/2023 | Rafael Robba

Desde 2013, parcela dessa faixa etária cresceu 26,6% no setor. Custo é desafio para empresas e clientes

O crescimento da proporção de idosos na população — cujo impacto já é sentido nas contas da Previdência Social — também chegou aos planos de saúde. Segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), entre dezembro de 2013 e dezembro de 2022, o total de beneficiários da saúde suplementar com 60 anos ou mais passou de 5,7 milhões para 7,2 milhões, alta de 26,6%. No mesmo período, o número total de usuários cresceu 1,9%.

Entre dezembro de 2013 e 2022, a participação dos idosos nos planos de saúde aumentou de 11,5% para 14,3%.

— O maior crescimento foi na faixa de 80 mais, 33,5%. O envelhecimento é uma coisa boa, mas é preciso se preparar para ele. Será preciso uma rediscussão, hoje sai caro para todo mundo, idoso e empresas. A solução não é simples — admite José Cechin, superintendente executivo do IESS.

De um lado, o aumento do número de idosos nas carteiras dos planos de saúde é um desafio adicional para a gestão das operadoras, devido ao natural aumento de uso de exames, consultas, terapias e internações acima dos 60 anos. Por outro, o cenário de aumento nos preços das mensalidades e a escassa oferta de planos individuais, torna missão quase impossível achar um plano de saúde que caiba no bolso.

Veja abaixo alternativas para quem tem mais de 60 anos:

O plano pode recusar a contratação por idoso?

Rafael Robba
Vilhena Silva Advogados

A Agência Nacional de Saúde (ANS) diz que a lei de planos de saúde determina que não pode ser impedida a contratação de plano de saúde em razão de idade ou da pessoa ser portadora de patologia, ou deficiência. Isso pode resultar em multa à operadora.

Apesar da legislação proteger os idosos, Rafael Robba, advogado especialista em direito à Saúde do escritório Vilhena e Silva, afirma que, na prática, é frequente a criação de entraves na contratação e na portabilidade, o que acaba em ações no judiciário:

— Há operadoras que nem emitem proposta para pessoas acima de 65 anos, nem têm tabela de preço para essa faixa. Quando o assunto é portabilidade, às vezes, sequer respondem ou fazem uma série de pedidos para dificultar. Quando é empresarial, a recusa vem com mensagem evasiva de que não há interesse comercial, mas é claro que é pela idade.

Saí do emprego, e agora?

O idoso tem o direito de trocar de plano, com aproveitamento das carências já cumpridas, respeitando as seguintes regras de portabilidade:

• O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98);
• O plano de destino deve ter faixa de preço compatível com o plano atual, isso deve ser consultado no guia disponível no site da ANS;
• O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado;
• O pagamento do plano de origem deve estar em dia;

É preciso cumprir o prazo mínimo de permanência. Para a primeira portabilidade são dois anos no plano de origem ou três anos se tiver cumprido cobertura parcial temporária para uma doença ou lesão preexistente. Para a segunda portabilidade, o prazo é de um ano ou dois anos caso tenha feito portabilidade para o plano atual com coberturas não previstas no anterior.

[+ veja também] Nova lei dos planos de saúde pode limitar reajustes?

Em casos em que o usuário tem que mudar de plano por motivos alheios à sua vontade, como morte do titular, cancelamento do contrato ou falência da operadora, não é exigida compatibilidade de preço ou cumprimento do prazo de permanência.

Posso manter o plano da empresa após minha aposentadoria?

O aposentado que contribuía para o custeio do seu plano de saúde tem o direito de manter as condições de cobertura assistencial que possuía na vigência de seu contrato de trabalho, diz a ANS. Nesse caso, o aposentado passa a pagar integralmente o valor do benefício.

A agência explica que o aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a dez anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição. Em todos os casos a permanência está condicionada a empresa continuar a oferecer o benefício a empregados ativos e ao aposentado não ser admitido em novo emprego.

Apesar dessa possibilidade existir, atualmente raras são as empresas que preveem a contribuição de pagamento de parte da mensalidade por seus funcionários, justamente para não ter idosos vinculados a sua carteira de beneficiário, o que tem efeito sobre a sinistralidade e o custo geral do grupo. Vale destacar que pagamento de coparticipação, ou seja, de percentual do valor de procedimentos realizados, não conta para obtenção desse benefício.

Planos individuais

Apesar do preço inicial da mensalidade costumar ser mais alto nesse tipo de contrato, ele é o que oferece maior proteção ao consumidor. Isto porque, o reajuste anual é limitado pela ANS (este ano ficou em 9,27%) e não é possível a rescisão unilateral do contrato pela operadora, exceto por fraude ou inadimplência por mais de 60 dias em 12 meses. No entanto, a oferta de planos individuais é pequena.

Coletivos por adesão

São o tipo de contratação mais comum nessa faixa etária. Nesse contrato, a vinculação ao plano de saúde é feita por alguma entidade representativa profissional. O preço da mensalidade de entrada é usualmente mais baixo, no entanto, os reajustes são tradicionalmente maiores. Este ano, por exemplo, boa parte está na faixa entre 25% e 50%.

Coletivo empresarial

Para fazer esse tipo de contrato é preciso ter um CNPJ ativo. A maioria das empresas faz esse tipo de contratação a partir de dois beneficiários. Assim como o de adesão, a mensalidade inicial é mais baixa do que a de planos individuais. No entanto, não há limitação de reajuste, o que pode resultar em índices bastante elevados. Para os contratos de pequenas e médias empresas, têm ficado na faixa dos 25% este ano. A operadora pode rescindir unilateralmente o contrato.

Verticalizados, regionais e vinculados a hospital

Para oferecer planos mais adequados ao orçamento dos idosos, uma das estratégias do setor é a verticalização da cobertura, ou seja, ofertar contratos com rede de prestação de serviço própria, o que ajudaria na gestão da saúde e consequentemente na redução dos custos.

[+ veja também] Quais são os direitos dos idosos na contratação do plano de saúde?

Além disso, cresce a oferta de planos de abrangência regional, o que pode se restringir até a um município, algumas vezes, não há sequer cobertura para emergência fora daquela área. Há casos ainda de planos vinculados a um hospital, onde se concentra a maior parte dos serviços prestados ao usuário.

— Trata-se de planos com foco em atenção primária e com menos ênfase em serviços que a faixa etária não demanda. Tira-se o foco da maternidade, das doenças raras que nascem junto com a pessoa. Esse grupo não demanda, por exemplo, uma UTI pediátrica, neonatal de ponta —explica Marcos Novais, superintendente executivo da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).

Gestão de saúde

Uma das estratégias do setor é investir na gestão da saúde. Focada no público de 49 anos ou mais, a MedSenior adotou como estratégia a prevenção de doenças e o investimento em inovação e a aproximação com centro de pesquisas.

— O trabalho nos garante sinistralidade (relação entre valor arrecadado com mensalidades e gasto com assistência à saúde) bem abaixo do mercado, na faixa de 55%. Em outras carteiras, esse índice chega a 90%, o que torna o plano sustentável — diz Maely Coelho, presidente da operadora.

Esse tratamento especializado está agradando Sandra Barbosa Corrêa, que aos 62 anos, pela primeira vez tem um plano de saúde. O filho contratou para ela a assistência há apenas sete meses.

— Faço oficinas para memória, fisioterapia, e até exercícios para subir e descer de ônibus — conta Sandra.

Responsável por 46% de todos os beneficiários de planos de saúde individuais e familiares do país, com 4,1 milhões de pessoas nessa modalidade de contratos, o sistema Unimed viu o número de usuários idosos crescer 30% em dez anos. A rede oferece 411 programas de promoção da saúde e prevenção, e 97 iniciativas de atenção primária à saúde, diz Omar Abujamra Junior, presidente da Unimed do Brasil.

O Grupo Assim informou que a medicina preventiva é uma ferramenta fundamental “para otimizar os recursos”.

A Amil diz que vem investindo na retomada da venda de planos individuais e familiares, com atendimento integrado nos hospitais próprios e consultórios de múltiplas, com maior previsibilidade de custos. Um modelo foi lançado em São Paulo, e há possibilidade de avaliar para outros locais do país.

Para Marina Paulelli, do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), gestão é o caminho do cuidado adequado:

— O mercado de serviços de saúde que tratar idosos como risco ou como expurgo está fadado ao fracasso. Entendemos que a postura deve ser de cuidar dessas pessoas com dignidade, investindo em prevenção, acompanhamento humanizado e gestão adequada.