28 jun Tepotinibe (Tepmetko): cobertura pelo plano de saúde via decisão judicial
Plano de saúde nega a cobertura do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), alegando ausência de previsão no Rol da ANS. Inconformada com negativas e cobranças indevidas, a beneficiária recorreu ao Poder Judiciário para garantir seu direito ao tratamento. Entenda o caso.
Cobranças indevidas e negativas de cobertura: Plano de saúde dificulta tratamento oncológico
Uma paciente idosa necessitou de internação para realização de uma série de exames com objetivo de identificar a causa de fortes dores no braço e nas costas. Após resultados dos exames, a idosa recebeu o triste diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com presença de metástase.
Imediatamente, a equipe médica iniciou o tratamento oncológico quimioterápico. Porém, como consequência da progressão da doença com metástase nos ossos, a paciente necessitou também de cirurgia no quadril com implante protético.
Apesar de todos os exames, cirurgia, materiais, medicamentos e internação terem sido realizados em hospital devidamente credenciado ao plano de saúde, a beneficiária foi surpreendida com sucessivas cobranças por parte do hospital.
Leia mais: Plano de saúde é obrigado a custear despesas hospitalares
Como se não bastasse o desgaste emocional com a descoberta do câncer e o seu tratamento, a beneficiária enfrentou uma dura batalha financeira com o plano de saúde. Além de boletos em aberto que ultrapassavam a quantia de R$ 20.000,00, o plano de saúde negou o único medicamento que poderia interromper o avanço da doença.
Plano de saúde nega medicamento Tepotinibe (Tepmetko)
Devido ao grave quadro clínico da paciente, a equipe médica prescreveu com máxima urgência um novo tratamento com o fármaco Tepotinibe (Tepmetko) 500mg, de uso contínuo e por tempo indeterminado com objetivo de controlar a doença.
Considerando que a doença possui cobertura contratual, a paciente encaminhou a solicitação ao plano de saúde. Entretanto, o convênio emitiu mais uma recusa: “Após análise técnica do seu pedido, verificamos que não é possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, logo sem cobertura, conforme Cláusula Contratual de Cobertura.”
Inconformada com tantas dificuldades, a beneficiária se viu totalmente desamparada pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito a uma paciente idosa que corria iminente risco de vida pelo agravamento e progressão da doença.
Negativa sob argumento de ausência no Rol da ANS é considerada abusiva
O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Tepotinibe está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de pulmão metastático.
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Liminar concedida: Plano de saúde é obrigado a custear medicamento Tepotinibe (Tepmetko)
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Ao analisar o caso, a Juíza da 20ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo deferiu a tutela de urgência obrigando o plano de saúde a custear o medicamento Tepotinibe (Tepmetko), até alta médica definitiva.
Na decisão, a magistrada destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
