O plano de saúde é obrigado a custear a terapia CAR-T Cell com o medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel)?

A terapia celular CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell therapy) é um tratamento revolucionário de engenharia genética para cânceres hematológicos (neoplasias do sangue). No Brasil, o medicamento mais conhecido dessa classe é o Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel). Por ser um tratamento de alto custo — que pode ultrapassar R$ 1 milhão —, muitas operadoras negam a cobertura.

Diante disso, surge a dúvida: o plano de saúde é obrigado a custear a terapia CAR-T Cell com Yescarta?

Sim, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento CAR-T Cell com o medicamento Yescarta. A recusa de cobertura pelas operadoras é considerada abusiva e ilegal pelo Poder Judiciário brasileiro, desde que haja prescrição médica fundamentada.

Os fundamentos legais da cobertura do medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel)

A obrigação dos planos de saúde em fornecer o Yescarta baseia-se em três pilares jurídicos principais:

• Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998): Estabelece cobertura obrigatória para todas as doenças da Classificação Internacional de Doenças (CID) da OMS, incluindo os cânceres do sangue. O artigo 12 garante a cobertura de tratamentos oncológicos (antineoplásicos) em ambiente ambulatorial e hospitalar.

• Fim do Rol Taxativo (Lei nº 14.454/2022): Obriga os planos a cobrirem procedimentos fora do Rol da ANS, desde que tenham eficácia comprovada por evidências científicas ou recomendação de órgãos internacionais.

• Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS: O artigo 8º determina a cobertura de remédios registrados na Anvisa administrados durante a internação, mesmo que não estejam na lista expressa do Rol.

O falso argumento do tratamento experimental

Muitas operadoras alegam que a terapia CAR-T é um tratamento experimental para negar o custeio. Esse argumento é incorreto.

Medicamentos experimentais são aqueles sem registro na Anvisa, usados apenas em pesquisas clínicas. O Yescarta possui registro ativo e regular na Anvisa (Registro nº 109290013) para o tratamento de adultos com linfoma de grandes células B refratário ou recidivante.
O registro na Anvisa afasta legalmente a alegação de caráter experimental.

A escolha da melhor conduta clínica cabe exclusivamente ao médico especialista, e não à operadora do plano de saúde.

A Súmula 95 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) consolida que, se houver indicação médica para uma doença coberta, o plano não pode recusar o procedimento. Recentemente, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ) também manteve liminares obrigando o custeio do Yescarta em até 48 horas, destacando que o dano à vida do paciente é irreparável.

O que fazer em caso de negativa do plano de saúde?

Se o plano de saúde recusar a cobertura do tratamento com Yescarta, o paciente deve seguir estes passos fundamentais:

1. Exija a negativa por escrito: Solicite à operadora um documento formal detalhando o motivo exato e a fundamentação jurídica da recusa.

2. Registre uma reclamação na ANS: Utilize os canais de atendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar para tentar uma solução administrativa rápida.

3. Busque auxílio jurídico especializado: Devido à urgência do câncer, o caminho mais eficaz costuma ser uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Isso pode obrigar o plano a custear a terapia imediatamente.