02 maio Transplante de medula óssea para Linfoma não Hodgkin deve ser custeado pelo plano de saúde

Seus direitos

De acordo com dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), o Brasil deve registrar em 2024 mais de 10 mil novos diagnósticos de Linfoma não Hodgkin, um tipo de câncer que acomete as células do sistema linfático, que faz parte do sistema imunológico, responsável pelo combate de doenças.

Ainda que a  incidência deste tipo de câncer seja maior em homens, as mulheres também podem ser afetadas. É o caso de uma moradora de São Paulo que, no fim de 2022, foi diagnosticada com Linfoma não Hodgkin do manto, um dos mais agressivos e raros dos mais de 20 subtipos da doença.

Diante da gravidade do caso, a equipe médica que acompanha a paciente prescreveu um transplante de medula óssea, um dos tratamentos mais eficazes para a doença. Os médicos apresentaram exames e estudos que justificavam a necessidade do procedimento, mas, mesmo assim, o plano de saúde da mulher negou autorização.

A operadora recusou o custeio sob a justificativa de que a prescrição médica não estaria de acordo com as diretrizes de utilização (DUT) da ANS. A paciente procurou, então, a Justiça em busca de seus direitos e conseguiu uma liminar, que obrigava o plano de saúde a fornecer o transplante em hospital da rede credenciada.

A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva Advogados, explica que alguns planos de saúde tentam restringir a cobertura do transplante de medula óssea, mas que essa conduta, muitas vezes, é abusiva.

“O transplante de medula óssea está no Rol de Procedimentos da ANS, então a cobertura é obrigatória. Contudo, alguns planos entendem que o transplante não é indicado para casos como o desta paciente. Mas é possível obrigar o plano de saúde a custear o procedimento, inclusive os honorários médicos”, afirma.

O juízo da 1ª Vara Cível do Foro Regional de Jabaquara, no entanto, teve um entendimento diferente e concedeu à paciente uma liminar que obrigava a operadora a fornecer o tratamento no hospital da rede credenciada.

A advogada, especialista em Direito à Saúde, explicou quais são os direitos dos pacientes em relação ao transplante de medula óssea. Confira abaixo:

A cobertura do transplante de medula é obrigatória?

Tatiana Kota – advogada especialista em direito à saúde

Também conhecido como transplante de células-tronco, o tratamento é indicado para alguns tipos de câncer que afetam células do sangue, como o linfoma e leucemias. Ele substitui células doentes por saudáveis, que  ajudam a reconstituir a medula óssea.

Como o câncer está entre as doenças previstas na Classificação Mundial de Saúde (OMS), sua cobertura pelos planos de saúde é obrigatória, como estabelece a lei 9.656/98, dos Planos de Saúde. Todos os tratamentos relativos à doença, com comprovação científica, também devem ser custeados.

Negar a cobertura do transplante de medula é uma conduta abusiva?

Sim. Quando oferece o serviço de assistência médica, as operadoras têm como missão zelar pela saúde dos beneficiários. Se o médico prescreveu um tratamento, ele deve ser disponibilizado.

As súmulas 95 e 102, do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, deixam essa obrigatoriedade muito clara ao afirmarem que, com a devida indicação médica, os tratamentos devem ser fornecidos pelos planos de saúde.

Além disso, como o câncer é uma doença que tem previsão contratual, seu tratamento, incluindo o transplante de medula óssea, também está incluso na cobertura.

Portanto, negar o transplante de medula óssea é uma atitude ilícita e abusiva. O procedimento está no Rol de Procedimentos da ANS. E, ainda que não estivesse, a Lei 14.454, de 2022, estabeleceu que o Rol de Procedimentos constitui referência básica. Caso o tratamento não esteja previsto, a cobertura deve ser respeitada pela operadora caso exista comprovação científica de sua eficácia.

O que o beneficiário pode fazer caso a cobertura seja negada?

A conduta da operadora vai de encontro a tudo o que prevê a legislação consumerista. Ao negar esse tipo de tratamento, ela desrespeita o contrato e passa para o beneficiário o encargo do tratamento da doença, que tem cobertura evidente.

As Diretrizes de Utilização da ANS são parâmetros para a cobertura dos tratamentos, mas não podem servir de pretexto para impedir o tratamento do paciente. O Código do Consumidor proíbe algumas práticas por serem abusivas, dentre elas, as condutas que impedem que o contrato atinja a sua finalidade. Dessa forma, o beneficiário tem o direito de ser atendido, fazendo valer o seu contrato.

Os beneficiários que estiverem com a mensalidade do plano de saúde em dia e tiverem laudos e exames que evidenciem a necessidade e a urgência de realizar o transplante de medula óssea devem, se não conseguirem autorização da operadora de saúde, procurar ajuda jurídica.

O advogado poderá orientá-lo sobre a melhor conduta e ingressar com um pedido de liminar, que é analisado em poucos dias e pode fazer com que o transplante seja realizado de forma rápida. Se esse for seu caso, ou de algum familiar, procure ajuda.

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