Após ser submetida a diversos tratamentos, a paciente diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda recebeu prescrição médica, em caráter de urgência, para transplante de medula óssea alogênico haplo idêntico. Porém, ao acionar a cobertura do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa do procedimento. Entenda o caso.
Conforme a prescrição do médico que acompanha a paciente idosa desde 2013, foi indicado a realização do transplante de medula óssea como única forma eficaz de tratar o estágio da doença. Inclusive, o médico ressaltou a importância do transplante para evitar a progressão da doença e oferecer ganho de sobrevida para a paciente.
Ocorre que, após solicitação de autorização, o plano de saúde NEGOU todos os procedimentos inerentes ao transplante, sob justificativa de que a cobertura não atende aos critérios da DUT (Diretriz de Utilização) da ANS.
A saber, o Rol de Procedimentos e o DUT da ANS são apenas guias de referências básicas a serem seguidas pelas operadoras de planos de saúde. Sendo assim, o fato de um procedimento não constar na lista, não significa que as operadoras estejam proibidas ou desobrigadas de cobri-lo.
A negativa é totalmente indevida e afronta a Lei 9656/98. Além disso, é preciso esclarecer que o médico, não o plano de saúde, é responsável por determinar qual procedimento é o mais adequado para o paciente.
Definitivamente, aguardar mais dias poderia agravar o estado de saúde da paciente, que necessita realizar imediatamente o transplante. Nesse caso, não restou outra alternativa senão ingressar com uma ação judicial para obter autorização imediata do procedimento.
Ao analisar o caso, o juiz da 13ª Vara Cível do Foro Regional II – Santo Amaro da Comarca de São Paulo, deferiu a tutela determinando que o plano de saúde deveria providenciar as guias e autorizações necessárias para a realização do transplante prescrito pelo médico.
Inclusive, o juiz citou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável a respeito do transplante de medula óssea em outras decisões.
Portanto, se há prescrição médica justificando a importância do procedimento para a saúde do paciente, o transplante deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS, no DUT ou não.
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do procedimento pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa do plano de saúde e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.
