Transplante de medula óssea pelo plano de saúde: as operadoras devem custear o procedimento e o tratamento pós-transplante?

Sim, os planos de saúde devem custear o transplante de medula óssea e todo o tratamento pós-transplante. Como as doenças que exigem o procedimento constam na Classificação Internacional de Doenças (CID), a cobertura é obrigatória por lei.
Algumas doenças que afetam o sangue, como a leucemia (câncer que se desenvolve na medula óssea) ou o linfoma (que ataca o sistema linfático), exigem tratamento imediato assim que o diagnóstico é realizado.
Um dos tratamentos mais eficazes para ambas as patologias é o transplante de medula óssea (TMO). O procedimento substitui as células doentes por células-tronco saudáveis, capazes de regenerar a medula.

Quais são os tipos de transplante de medula óssea?

Existem duas modalidades principais de transplante, indicadas de acordo com a gravidade e o estágio da doença:

• Transplante Autólogo: as células-tronco são coletadas do próprio paciente e reintroduzidas após sessões intensivas de quimioterapia e radioterapia. É indicado quando a medula não está completamente comprometida.
• Transplante Alogênico: realizado quando a medula óssea foi afetada diretamente. As células-tronco vêm de um doador compatível, seja um parente próximo ou um doador cadastrado em bancos de medula (como o REDOME).

O plano de saúde é obrigado a custear o transplante de medula óssea?

Sim. Os planos de saúde são obrigados a custear o transplante de medula óssea. Como as doenças que exigem o procedimento constam na Classificação Internacional de Doenças (CID), a cobertura é obrigatória por lei.

No caso do transplante alogênico, a operadora também deve se responsabilizar por todas as despesas médicas e de internação do doador compatível.

Cuidados pós-transplante: o plano deve cobrir o tratamento contra o Citomegalovírus (CMV)?

Sim, a cobertura é obrigatória. O Citomegalovírus (CMV) é um vírus comum que costuma permanecer latente no organismo sem causar danos. Contudo, em pacientes submetidos ao transplante de medula óssea, o sistema imunológico é severamente suprimido para evitar a rejeição das novas células. É nesse período de vulnerabilidade extrema que ocorre o maior risco de reativação ou infecção pelo CMV, uma das principais causas de complicações graves e mortalidade pós-transplante.

Para garantir o sucesso do procedimento, a operadora de saúde tem a obrigação legal de fornecer:

• Exames de monitoramento: testes frequentes de PCR para detecção precoce da carga viral do CMV.
• Medicamentos antivirais: fornecimento de medicamentos preventivos (profilaxia) ou terapêuticos específicos prescritos pelo médico (como o Letermovir, Ganciclovir ou Valganciclovir), sejam eles administrados em ambiente hospitalar ou domiciliar.

A recusa no fornecimento do tratamento para CMV sob a alegação de que o medicamento é de uso domiciliar ou não consta expressamente no Rol da ANS para aquela diretriz específica é considerada abusiva e ilegal. O tratamento da infecção por CMV é parte integrante e indissociável do próprio transplante de medula óssea.

O que fazer se a operadora negar o transplante ou os medicamentos pós-transplante?

Na prática, negativas abusivas de procedimentos e de medicamentos de suporte acontecem. Recentemente, uma paciente de São Paulo com leucemia mieloide aguda de alto risco teve o pedido de transplante negado pela operadora, mesmo solicitando o procedimento no hospital credenciado onde já fazia tratamento.

Em situações de urgência, com risco de vida ou de perda do enxerto por infecções como o CMV, a alternativa é acionar o Judiciário. No caso dessa paciente, a Justiça de São Paulo concedeu uma liminar médica, garantindo a realização imediata do transplante e a continuidade do tratamento.

Por que a negativa do plano de saúde para o transplante e tratamentos correlatos é considerada abusiva?

A Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde ofereçam cobertura para todas as doenças listadas no CID. Além disso, o transplante de medula óssea está expressamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Se o médico assistente define que o transplante e a terapia antiviral contra o CMV são as melhores alternativas para a sobrevivência do paciente, a operadora não pode se recusar a cobri-los. A prerrogativa de determinar as medicações necessárias para o sucesso do tratamento é do médico, e não do plano de saúde.

Quais são as alegações mais comuns dos planos de saúde para negar o procedimento e os medicamentos?

Como não há exclusão contratual explícita para o tratamento de câncer e transplantes, as operadoras utilizam justificativas técnicas. A principal delas é o descumprimento da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS ou o argumento de que determinados antivirais inovadores de uso oral para o CMV não possuem previsão de cobertura obrigatória fora do hospital.

Contudo, regras administrativas ou limitações do Rol da ANS não podem se sobrepor à urgência clínica do paciente. Se há indicação médica fundamentada demonstrando a necessidade do fármaco para conter o Citomegalovírus e proteger a vida do transplantado, a negativa baseada nesses subterfúgios é considerada ilegal pelo Poder Judiciário.

Se o transplante ou a medicação para CMV for negada, como o paciente pode acionar a Justiça?

Para buscar uma liminar na Justiça, o paciente deve reunir os seguintes documentos com urgência:

1. Relatório médico detalhado: O documento deve especificar o diagnóstico (CID), a realização do transplante (ou sua programação), a urgência do procedimento ou do medicamento antiviral, demonstrando o risco de morte ou de perda da medula caso o Citomegalovírus se prolifere.
2. Negativa formal da operadora: O documento por escrito emitido pelo plano de saúde detalhando a recusa. Caso a operadora se recuse a fornecer o papel, servem e-mails, protocolos de atendimento telefônico ou mensagens de texto.
3. Documentos pessoais e financeiros: RG, CPF, carteirinha do plano e os comprovantes de pagamento das três últimas mensalidades.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 23/01/2025
Conteúdo atualizado em: 26/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados