01 jul Tratamento Psiquiátrico: o limite de cobertura pelo planode saúde é abusivo
O limite de cobertura do tratamento psiquiátrico pelo critério de tempo, embora escorado pela regulamentação da ANS, muitas vezes não atende a necessidade terapêutica do paciente. No entanto, o Poder Judiciário entende que as limitações impostas pelas operadoras são abusivas.
De acordo com a Lei 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde. A CID 10, capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos Mentais e do Comportamento (CID 10 – F00-F99).
Na lista constam os transtornos mentais orgânicos relacionados a demência, como a doença de Alzheimer; transtornos de humor e esquizofrenia; distúrbios neuróticos e de personalidade; transtornos mentais devido ao uso de substância psicoativa, entre outros.
De fato, o tratamento dessas doenças exige acompanhamento constante, que inclui medicamentos e inúmeras sessões de psicoterapia. Além disso, muitos pacientes necessitam de múltiplos e indeterminados períodos de internação em clínicas ou hospitais especializados.
LIMITE DE SESSÕES DE PSICOTERAPIA PELO PLANO DE SAÚDE É INDEVIDO
A Resolução Normativa 428/2017, da ANS determina a cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional.
Porém, o Poder Judiciário entende que é abusiva cláusula que interrompe o tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas pela ANS. A interrupção do tratamento se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o beneficiário em situação de desvantagem exagerada. Além disso, pode prejudicar a eficácia do tratamento prescrito pelo médico.
PLANO DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR PRAZO DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA
Nos casos em que se faz necessária a internação para tratamento psiquiátrico, os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento integral de, pelo menos, 30 dias de internação por ano.
Sobretudo, no entendimento do Poder Judiciário, a cláusula contratual que limita o tempo de internação psiquiátrica é abusiva, pois restringe o direito do paciente ao tratamento necessário para sua recuperação. Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 92: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação do segurado ou usuário“.
SE HOUVER LIMITAÇÃO NO TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO, O BENEFICIÁRIO PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS JUDICIALMENTE
Caso o beneficiário receba uma negativa de internação ou limitação no tempo de sessões/internação, é possível obter a autorização imediata do tratamento psiquiátrico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a garantir o tratamento integral ao paciente.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário.
Sendo assim, reúna os seguintes documentos:
- Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento psiquiátrico prescrito pelo médico;
- Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.
Muitos beneficiários ficam com receio de ingressar com a ação judicial e sofrer algum tipo de retaliação ou represália por parte do plano de saúde. Não se preocupe, se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, você pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos.
É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.
