08 ago Usuário recebe cobrança de R$ 20 mil de coparticipação de plano de saúde

Em uma década, o número de usuários de planos de saúde com contratos com coparticipação e franquia triplicou: de oito milhões, em 2007, para 24,7 milhões, em abril de 2018. Hoje, porém, não há limites para cobrança sobre a utilização do plano.

Na semana passada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revogou a Resolução Normativa 433, que estabelecia teto de até 40% para cobrança nos contratos individuais, e 60% nos planos empresariais. A norma também estabelecia parâmetros de informação aos usuários sobre o sistema de pagamento. O debate sobre o tema será reaberto, no próximo dia 4, quando a ANS realizará audiência pública sobre o tema.

Para Rodrigo Araújo, advogado especialista em Direito da Saúde do escritório Conforti e Jonhsson, a regra não trazia uma garantia de melhora na comunicação ao consumidor, já que, para ele, a agência não consegue fiscalizar o real cumprimento das obrigações das operadoras.

— O problema é que até hoje não existe regulamentação especifica de coparticipação e franquia. O consumidor não tem acesso às tabelas, percentuais e valores por procedimento, e o quanto será cobrado pela operadora — avalia.

O Instituto de Defesa do Consumidor (Idec) acredita que o vácuo deixado pela resolução não dá carta branca aos planos para praticarem valores abusivos de cobrança de coparticipação, na medida em que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe essas práticas. Mas o empresário Marcos de Souza Costa, de 64 anos, recebeu uma cobrança de R$ 20.935 da Unimed Palmas a título de coparticipação por um tratamento oncológico.

— Na hora que você precisa do plano, ele passa a recusar atendimento ou fazer cobranças abusivas.

A Unimed Palmas informou que a coparticipação é cobrada de 60 a 90 dias após a utilização do beneficiário. A operadora ressalta que garante acesso à planilha de utilização, tabela e cálculos de coparticipação em seu site.

 

Informações devem constar do contrato

 

Para o Instituto de Defesa do Consumidor (Idec), a preocupação é se a coparticipação está sendo usada por operadoras como um fator de restrição de acesso ao plano de saúde.

Agora, sem a resolução que regulamentava a questão, a norma que trata do tema é o artigo 8 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU). A regra proíbe a utilização de franquia e coparticipação “que impeça ou dificulte o atendimento em situações que caracterizadas como urgência e emergência”.

A ANS destaca que as regras em vigor já obrigam que a informação sobre coparticipação e franquia esteja no contrato de adesão. A agência acrescenta que a Resolução Normativa 389, de 26 de novembro de 2015, determina que, entre outros dados, esteja disponível no site das operadoras um extrato de utilização dos serviços.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informou que a transparência se inicia no momento da contratação do plano de saúde, onde o beneficiário adquire um produto com coparticipação ou franquia com valores percentuais ou absolutos sobre procedimentos. Segundo a Abramge, as cobranças devem estar discriminadas nas mensalidades do beneficiário.

Entrevista: ‘ANS precisa fiscalizar cumprimento das medidas’, alerta Rafael Robba, advogado do escritório Vilhena Silva

Como fica a questão da coparticipação e franquias sem a Resolução Normativa 433?

A resolução foi muito pouco debatida com a sociedade e órgãos de defesa do consumidor. O que a ANS precisa fazer é criar mecanismos que impedir práticas abusivas. A agência reguladora precisa garantir a transparência das tabelas e dos valores. O consumidor hoje não consegue ter acesso a essas informações com clareza.

Como ter acesso ao cálculo da cobrança de coparticipação?

Os consumidores dificilmente têm acesso a esses cálculos e tabelas registrados em cartórios. Muitas vezes, o documento não expressa o valor do procedimento em reais e a atualização das tabelas é precária.

 

E o reembolso?

 

O valor de reembolso demora a ser reajustado e quando é fica bem abaixo do aumento da mensalidade. Nos contratos individuais já vimos que a tabela de reembolso fica congelada durante anos. Em contratos coletivos, o aumento entra na negociação de reajuste anual.

DEPOIMENTO: ‘Recebi um reembolso de 1%’, conta a agente de viagens Sheila Borges Pelúcio, de 69 anos

“Tive um melanoma (um tipo de câncer de pele) e agora preciso fazer um acompanhamento anual de saúde. O exame para mapeamento dermatológico corporal custou R$ 800. Tentei descobrir de quanto seria o reembolso, mas a funcionária do plano informou que não tinha acesso a essa informação. Cerca de 20 dias depois, recebi um reembolso de R$ 8, ou seja 1%. Gastei mais dinheiro para sair de casa e dar entrada no pedido, na sede do plano, do que recebi de volta. Liguei para pedir informações sobre esse cálculo, mas nenhum atendente soube responder. Além disso, não me lembro de nenhum reajuste no valor do reembolso. A operadora só aplica aumento da mensalidade, mas nunca de reembolso”. 

 

Fonte: Extra