13 out Verzenios (Abemaciclibe): cobertura obrigatória pelo plano de saúde

Verzenios (Abemaciclibe) é uma terapia alvo utilizada para o tratamento do subtipo mais comum de câncer de mama metastático, o chamado HR+/HER2-. O medicamento atua no bloqueio das enzimas CDK4 e CDK6 envolvidas no crescimento de células cancerígenas.

PLANO DE SAÚDE SE RECUSA A FORNECER VERZENIOS (ABEMACICLIBE) PARA PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA

Após receber o diagnóstico de câncer de mama metastático, a paciente iniciou o procedimento de quimioterapia, porém não foi suficiente para conter o avanço da doença. O carcinoma evoluiu com progressão em linfonodo axilar.

Diante da gravidade do estado de saúde da paciente, o médico prescreveu um tratamento imediato e contínuo com o medicamento Verzenios (Abemaciclibe).

A saber, o medicamento Verzenios passou por vários estudos clínicos no Brasil e no mundo que comprovaram sua segurança e eficácia. Além disso, o medicamento está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.

Apesar de tudo, ao acionar o convênio médico para cobertura do tratamento, a paciente foi surpreendida com uma recusa. Em resposta, o plano de saúde alegou impossibilidade em atender a cobertura, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento Verzenios (Abemaciclibe) não consta no Rol da ANS.

Importante esclarecer que, o fato de o procedimento não constar no Rol da ANS, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento. Fique atento aos seus direitos: a negativa é considerada abusiva. 

Nesse caso, diante da impossibilidade de espera e preocupada com o avanço da doença, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura do tratamento.

JUSTIÇA GARANTE MEDICAMENTO VERZENIOS (ABEMACICLIBE) PARA PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA

Sobretudo, o fundamento da negativa de cobertura apresentado pela operadora de plano de saúde viola o entendimento pacificado pelas súmulas 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Em recente decisão, a juíza da 13ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo analisou o caso e determinou o fornecimento do medicamento Verzenios (abemaciclibe) conforme prescrição médica, até a alta médica definitiva.

Definitivamente, o câncer de mama não pode esperar. Se há uma prescrição do médico oncologista e um relatório detalhado justificando a importância do tratamento para a saúde da paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.

O QUE FAZER DIANTE DE UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, também é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área. Acima de tudo, um advogado que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

FIQUE ATENTO! ATUALIZAÇÃO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Vernezios (Abemaciclibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. 

Negativa de Tratamento Off Label. Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente. 

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.