10 maio O que mudou nas ações sobre reajuste etário dos planos de saúde coletivos?

Jota | Fábio Pereira dos Santos | 10/05/2022

A possibilidade de o consumidor ter afastado aumento abusivo em seu plano de saúde continua presente

Reajustes por faixa etária são comuns em contratos de planos de saúde. Costumam ser aplicados em alguns aniversários dos beneficiários para buscar a readequação dos riscos assumidos pela operadora, de acordo com a idade de seus consumidores e a utilização dos serviços contratados.

Determinados de acordo com as faixas etárias, os mais notados são os aplicados no 59º aniversário, ocasião em que os valores das mensalidades costumam dobrar ou até mesmo triplicar, justamente quando o consumidor está prestes a se tornar idoso.

Muitas são as normas existentes sobre o tema, gerido principalmente pela edição de resoluções normativas determinadas pela Agência de Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão governamental responsável pela definição das regras que regem o setor.

Entretanto, mesmo havendo esses regramentos administrativos pela ANS, frequentemente os reajustes por mudança de faixa etária aplicados aos 59 anos integram a gama de assuntos mais discutidos judicialmente. É na justiça que os consumidores questionam as majorações sob a luz das proteções garantidas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) e pelo Código Civil.

Atento a essa judicialização excessiva sobre a matéria, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) editou jurisprudência para definir parâmetros que devem ser observados em todo o território nacional pelos demais tribunais locais, cuja aplicação vem sendo realizada desde 2017.

Esta jurisprudência recebe o título de Tema 952 e deriva do julgamento do Recurso Especial 1.568.244/RJ, através do qual o STJ estabeleceu três requisitos para análise de abusividade dos reajustes por faixa etária aplicados nos planos individuais: previsão contratual; adequação às normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e ausência de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Estes requisitos definidos pelo STJ são de observância cumulativa para que um reajuste por mudança de faixa etária seja considerado válido. Isto é, é preciso que a cláusula contratual que prevê o aumento contenha todos os elementos apontados como essenciais nos três itens.

A previsão contratual deve ser clara, objetiva e de fácil compreensão pelo consumidor, de modo que pela simples conferência de seu teor seja possível conhecer do aumento por aniversário.

Já adequação às normas do órgão governamental é mais complexa. Em relação ao reajuste aplicado aos 59 anos, pode ser balizado nos limites estabelecidos pela Resolução Normativa 63/2003 da ANS.

Por fim, o último requisito determina o critério mais subjetivo entre todos eles, uma vez que faculta ao juiz a possibilidade de analisar se o reajuste discutido foi desarrazoado ou aleatório (necessidade não comprovada).

Mas essa tese vinculante firmada pela 2ª Seção do STJ, em 2017, parece não ter surtido o efeito desejado pela Corte, já que mesmo com a sua aplicação sendo consolidada nos tribunais estaduais, surgiu a necessidade de firmar nova jurisprudência vinculante, desta vez sob o título de Tema 1016.

O Tema 1016 é resultado da afetação de três recursos especiais que levaram controvérsia ao STJ relacionada à aplicação de reajuste por faixa etária no 59º aniversário do consumidor, porém, desta vez na modalidade de contratação coletiva.

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A tese estabelecida pela corte possui os seguintes parâmetros: a) Aplicabilidade das teses firmadas no Tema 952/STJ aos planos coletivos, ressalvando-se, quanto às entidades de autogestão, a inaplicabilidade do CDC; b) a melhor interpretação do enunciado normativo do artigo 3.º, II, da Resolução n. 63/2003, da ANS, é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a simples soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.

Advogado Fábio Santos

Como se vê, o STJ afirmou que a tese do Tema 952, já consolidada nos tribunais, aplicada a planos individuais, também se estende aos planos de saúde coletivos. Já em relação ao segundo quesito, a Corte seguiu jurisprudência que já havia sido firmada pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no âmbito do julgamento de Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (Tema 11), quando estabeleceu critérios matemáticos para que o judiciário confira se a regra estipulada pela RN 63/2003 da ANS foi corretamente observada pela cláusula de reajuste por faixa etária.

Porém, embora o STJ não tenha constatado abusividade na aplicação dos reajustes questionados no julgamento dos recursos paradigmas do Tema 1016, a possibilidade de que haja revisão contratual sobre os aumentos continua válida.

Não podemos esquecer que entre os requisitos de validade firmados no Tema 952 está a necessidade de o reajuste não ser “desarrazoado ou aleatório”, questão analisada caso a caso e que pode, inclusive, sofrer comparação com a média de reajustes aplicados em outros contratos.

A este respeito já existem julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo (SP) que, ao analisar demandas em que se discutia a validade do reajuste etário, reconheceu que a aplicação de reajuste com valor muito maior que a média verificada pela ANS na edição de seus “Painéis de Precificação” deve ser revista:

“APELAÇÃO – Ação Cominatória c.c. Reparação por Danos Materiais – Plano de Saúde – Pretensão de afastar o reajuste por alteração de faixa etária dos 59 anos aplicado pela empresa ré — Sentença de improcedência — Inconformismo do autor, alegando ser abusivo o reajuste aplicado em razão da faixa etária dos 59 anos – Cabimento — Caso em que o reajuste aplicado quando do ingresso na faixa etária dos 59 anos que, embora esteja previsto em contrato e em consonância com as disposições normativas da ANS, se revela abusivo por exigir vantagem manifestamente excessiva, valendo-se da vulnerabilidade do consumidor que alcança as últimas faixas etárias de reajustes, comportando redução, devendo ser adotado, no entanto, percentual de reajuste médio praticado pelo mercado – Nulidade da cláusula contratual que prevê o reajuste, especificamente no que pertine à alteração da faixa etária dos 59 anos reconhecida, com o afastamento do aumento respectivo e substituição pelo índice estabelecido no Painel de Precificação editado pela ANS e restituição dos valores pagos a maior — Recurso provido para julgar procedente a ação”.

Esse e outros julgados mostram que mesmo com a fixação de nova tese pelo STJ para dirimir questionamentos judiciais sobre o reajuste etário dos 59 anos, a possibilidade de o consumidor ter afastado aumento abusivo em seu plano de saúde, seja ele individual ou coletivo, continua presente, já que apenas a observância às normas da agência reguladora e a previsão contratual do reajuste não excluem a ilegalidade dos índices.

É necessário que haja observância ao mais importante dos requisitos fixados pelo STJ, a impossibilidade de aplicação de índices desarrazoados ou aleatórios, enquanto a sua previsão vai de encontro à garantia dada aos consumidores contra práticas abusivas que lhes onere de forma excessiva.

FÁBIO PEREIRA DOS SANTOS – Especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.