01 set Plano de saúde cancelado pela operadora? Confira 5 perguntas e respostas sobre a situação

Estadão | 01/09/2023

Quem tem um plano de saúde coletivo está sujeito à rescisão unilateral do contrato. Tire dúvidas a respeito do tema

O mercado de saúde suplementar oferece aos consumidores três tipos de produtos: os planos de saúde individuais ou familiares, contratados por pessoas físicas e seu núcleo familiar; os planos de saúde coletivos por adesão, que são contratos feitos por pessoas jurídicas, conselhos, sindicatos e associações profissionais sem intervenção de um empregador; e os planos coletivos empresariais, normalmente feitos por empresas que fornecem o benefício aos seus funcionários.

A política de cancelamento depende do modelo escolhido: no caso dos planos individuais/familiares, o plano só pode ser cancelado pela operadora se houve fraude ou inadimplência. Nas demais modalidades, a empresa pode cancelar por qualquer motivo.

Acontece que os planos de saúde individuais/familiares, que contam com maior regulação nesse aspecto, são raros no mercado e a grande maioria dos consumidores (cerca de 82%) são clientes de planos de saúde coletivos, empresariais ou por adesão, o que os deixa mais desprotegidos em questões como reajustes e rescisão de contrato.

Veja, a seguir, cinco questões importantes sobre o cancelamento unilateral do convênio médico.

Quando uma operadora de saúde pode rescindir o contrato de forma unilateral?

Depende da modalidade de contratação do plano de saúde. Se o plano for individual ou familiar, a rescisão unilateral do contrato é vedada, exceto na hipótese de fraude na contratação ou se houver inadimplência do consumidor por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses do contrato.

No entanto, a regra para cancelamento dos planos coletivos (tanto empresariais, quanto por adesão) é diferente. Embora a Lei dos Planos de Saúde não trate expressamente sobre essa questão, existe uma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que autoriza o cancelamento unilateral do plano de saúde pela operadora, desde que haja a comunicação prévia da pessoa jurídica contratante, com antecedência mínima de 60 dias.

Ainda assim, ao avaliar demandas movidas por beneficiários de planos coletivos empresariais de pequeno porte ou MEI, a Justiça tem entendido que esses usuários estão vulneráveis. Nesses casos, embora a legislação não tenha regra específica, a jurisprudência tem conferido uma protetividade para esses contratos muito parecida com aquela que a lei confere aos planos individuais/familiares. Ou seja, em regra, a rescisão unilateral do contrato seria vedada, exceto em caso de inadimplência ou fraude. Mas, para contar com esse entendimento, é preciso entrar com ação judicial.

E se eu estiver realizando algum tratamento de saúde?

Segundo a ANS, se o beneficiário estiver internado na data de encerramento do contrato, o tratamento deve ser garantido até a alta hospitalar. Além disso, todos os eventos/procedimentos autorizados antes da rescisão também devem ser cobertos, mesmo que seja após o encerramento do contrato. O raciocínio vale para familiares vinculados ao plano.

[+ veja também] Simplificando a portabilidade nos planos de saúde

Lembrando que o beneficiário tem o direito de realizar a portabilidade de carências, ou seja, contratar um novo plano sem cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária. A ANS disponibiliza uma cartilha com informações sobre o exercício da Portabilidade de Carências, que pode ser consultada por meio deste link.

A ANS não prevê obrigatoriedade de garantia do tratamento por longo prazo, até que ocorra alta médica, como no caso de pacientes oncológicos.

E se eu não encontrar nenhum plano compatível com aquele cancelado?

Essa é uma questão bastante delicada no mercado da saúde suplementar. Como existe uma escassez de oferta de planos individuais/familiares, o consumidor muitas vezes percebe que a única alternativa é buscar outro plano coletivo. E, mais uma vez, ele fica desprotegido em relação a questões como reajustes (definidos pela própria operadora) e a possibilidade de cancelamento unilateral.

Outro fator sensível é o preço. Não é rara a situação em que, depois da rescisão por parte da operadora, a pessoa vai para o mercado e percebe que as opções de planos similares possuem preço muito superior ao que ela pagava anteriormente, o que acaba sendo um fator impeditivo para a realização de nova contratação.

Infelizmente, apesar de as regras tentarem proteger o consumidor, incluindo a possibilidade de portabilidade de carências, os preços podem, então, inviabilizar a mudança. Uma das alternativas seria o consumidor acionar a Justiça para tentar manter o plano original.

Entrar na Justiça após o cancelamento unilateral pode garantir que tipo de medida?

No caso dos planos de saúde considerados coletivos com poucas vidas, firmados por PME ou por MEIs, por exemplo, é possível sustentar na Justiça que o cancelamento unilateral do contrato é considerado abusivo, exceto nas hipóteses de inadimplência ou fraude.

Outra situação que é possível se discutir na Justiça é quando há beneficiário internado ou com tratamento médico em curso, já que há o entendimento de que a operadora deve garantir a manutenção do contrato até a alta médica definitiva.

Caso o plano seja mesmo cancelado, qual órgão a pessoa deve buscar?

A ANS orienta os usuários que estiverem enfrentando problemas quanto ao cancelamento para procurarem, inicialmente, sua operadora para tentar resolver a questão. Caso o problema não seja solucionado, o ideal é registrar reclamação junto à ANS nos seguintes Canais de Atendimento:

• Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor.
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105.
• Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.
• Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.

Lembrando, porém, que como o cancelamento unilateral não é vedado pela ANS nos casos de planos coletivos, os beneficiários dessa modalidade provavelmente não conseguirão resolver eventuais cancelamentos indevidos por meio dos canais de reclamação das operadoras e da agência, sendo necessário, na maior parte dos casos, o ingresso de ação na Justiça.

Fontes: Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e Vilhena Silva Advogados (SP).