05 dez Justiça determina que plano de saúde custeie exames não disponíveis na rede credenciada
Decisão favorável
Uma criança de sete anos, que sofre de recorrentes inflamações intestinais, tem lutado para conseguir realizar uma série de exames prescritos pela equipe médica. Os testes são necessários para identificar com precisão a possibilidade de diversas comorbidades, como a doença de Crohn.
Dentre os exames, foi indicada uma ressonância magnética, Tesla 3 e uma endoscopia. Porém, com uma suspeita de síndrome de Tourette, doença neuropsiquiátrica rara, caracterizada por tiques motores, a criança precisa ser sedada com anestesia geral a fim de evitar complicações graves durante a realização do procedimento.
Moradora de São Luís, no Maranhão, a mãe da criança procurou na região um hospital que realizasse todos os exames da forma prescrita pelo médico, mas nenhuma unidade de saúde credenciada pelo plano do qual ela e a menina são integrantes realiza o serviço com anestesia. Aflita, ela pesquisou uma unidade, mas descobriu apenas locais longe do local onde vive.
Paciente pode fazer exame fora de hospital do plano de saúde
Isabella Gonçalves, advogada especialista em direito à saúde do Vilhena Silva Advogados.
Um_dos_hospitais que oferecem todos os exames que a criança precisa é Albert Einstein, em São Paulo. Os testes, no entanto, custam R$ 14 mil, sem contar o valor da anestesia. A mãe, que está desempregada, não tem condições de arcar com a despesa. Isso não significa, no entanto, que a menina será prejudicada.
A advogada Isabella Gonçalves, do Vilhena Silva Advogados, explica que em casos como esse, quando a operadora não providencia nenhum hospital credenciado para atender o paciente, ela deve custear o tratamento ou internação fora da rede.
“As técnicas indicadas pelos médicos são fundamentais para o sucesso do tratamento da criança e as leis sobre planos de saúde, além de cláusulas dos próprios contratos, protegem os pacientes. A operadora não tem obrigação de custear um hospital fora da sua rede credenciada. Mas, quando a gente consegue demonstrar que há uma falha e que ela não providencia nenhum hospital da rede, como neste caso, ela precisa e deve custear fora”, afirma a advogada do Vilhena Silva.
A especialista em Direito à Saúde ressalta ainda que o próprio Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde defendem o paciente, que é a parte vulnerável da relação.
“Não tem como esperar que o consumidor pague por fora um procedimento, especialmente se for mais simples”, diz a advogada, lembrando ainda que o artigo 10º da Resolução Normativa n.º 566/22 da ANS estabelece que, caso nenhuma medida seja cumprida e o paciente, seja obrigado a custear o atendimento, o plano de saúde deverá reembolsá-lo de forma integral.
Juíza determina que criança seja atendida no Albert Einstein
Para ter acesso aos exames no hospital Albert Einstein, a mãe da menina recorreu à Justiça. A juíza Mariana Salinas, da 31ª Vara Cível do Foro Central, determinou que o plano de saúde autorizasse e custeasse a realização dos exames no local, sob pena de multa diária de R$ 1 mil reais.
Na decisão, a magistrada destacou que a criança foi diagnosticada com atraso no desenvolvimento das ações motoras e que apenas o hospital Albert Einstein está equipado para a realização segura da ressonância de Tesla 3.
Com a liminar já em mãos, a família finalmente conseguiu realizar o procedimento e seguir com a investigação do diagnóstico para iniciar o tratamento adequado para a criança.
Todos que precisam de exames prescritos pelo médico, e que não estão disponíveis na rede credenciada da operadora, também podem acionar a Justiça. Se esse for seu caso, não pense duas vezes e procure um advogado especializado em Direito à Saúde.
