11 jul Decisão do STF isenta paciente de ressarcir plano de saúde por custeio de tratamento não registrado na Anvisa

Tratamentos | Seus Direitos

Quando um beneficiário de um plano de saúde se sente lesado pela operadora, seja por não conseguir o tratamento prescrito, seja por um aumento abusivo, costuma recorrer à Justiça. Pouca gente imagina que o plano de saúde também ingresse com uma ação contra o paciente, mas isso pode acontecer.

Um dos exemplos mais comuns envolve o custeio de medicamentos importados que não têm registro na Anvisa, mas que são essenciais para o paciente. Após terem fornecido o remédio por força de uma liminar obtida pelo paciente, as operadoras costumam questionar na Justiça a obrigatoriedade do custeio, exigindo o reembolso das quantias despendidas.

Essa contestação se tornou recorrente após a publicação, em 2018, do precedente 990, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que concluiu que o plano de saúde não é obrigado a custear tratamento com medicamentos importados sem registro na Anvisa. No ano seguinte, o Tema 500, do Supremo Tribunal Federal (STF), estabeleceu que a União também não precisa fornecer este tipo de fármaco, mesmo quando há uma decisão judicial.

Com os dois precedentes, os pacientes ficaram, então, obrigados, a ressarcir a operadora pelo tratamento que foi custeado no passado com medicamentos importados sem registro? Ou, caso ainda precisem de um fármaco inovador, sem o aval da Anvisa, ficam impedidos de receber a terapia através do plano de saúde ou da União? Conversamos com a advogada Daniela Castro, do Vilhena Silva Advogados para tirar essas dúvidas. Confira:

Daniela Castro – Vilhena Silva Advogados

Todo paciente que recebeu um medicamento importado sem registro na Anvisa pode ser obrigado a ressarcir o plano de saúde?

Uma decisão recente, da ministra Carmen Lúcia, do Supremo Tribunal Federal, pode ajudar os pacientes que estão sendo cobrados pela operadora de plano de saúde após terem recebido o tratamento importado sem registro.

Ela julgou um caso em que o plano de saúde exigia ressarcimento do custeio de um tratamento feito com o remédio Defibrotide, que não tinha registro na Anvisa na época em que foi usado pelo paciente.

A ministra determinou que o beneficiário não deveria pagar pelo medicamento, pois o entendimento contrário da Justiça sobre a obrigatoriedade de custeio por parte da operadora era posterior ao tratamento.

Com a decisão, foi criada jurisprudência sobre o tema. Ou seja, a decisão da ministra não é aplicada automaticamente em todos os processos que exigem ressarcimento, mas a tendência é que seja utilizada no julgamento de outros casos semelhantes.

É bom ressaltar que o Defibrotide, tema do julgamento recente no STF, é hoje custeado obrigatoriamente, pois já obteve o registro na Anvisa.

A ministra levou em consideração três processos do escritório Vilhena Silva para corroborar sua decisão. Quais foram?

Nos três casos, os pacientes conseguiram uma liminar e a operadora foi obrigada a custear medicamentos importados sem registro. Depois, com a publicação do precedente 990, os planos de saúde recorreram, pedindo que os pacientes devolvessem os valores pagos. O STF, no entanto, entendeu que, no momento em que mudou o entendimento, os beneficiários estavam amparados pela liminar e não poderiam ser prejudicados por um retrocesso processual. Afinal, no momento em que as liminares foram concedidas, o entendimento do Judiciário era favorável aos pacientes. A ministra manteve o mesmo.

Com o Tema 990, do STJ, e o Tema 500, do STF, acabaram as chances de os pacientes conseguirem remédios importados sem registro na Anvisa?

Antes de 2018, a gente conseguia obter os medicamentos deste tipo judicialmente junto ao plano de saúde. Alegávamos a questão do direito à vida, prevista na Constituição, e explicávamos que o remédio era importante para o tratamento. Os dois precedentes mudaram isso, mas os pacientes não ficaram sem alternativa, pois o mesmo Tema 500 previu três exceções.

A União é obrigada a fornecer medicamentos importados sem registro em casos de doenças raras ou ultrarraras, quando o remédio já está registrado em agências renomadas de regulação do exterior e também quando não há nenhum substituto terapêutico com registro no Brasil.

Com isso, conseguimos ingressar com ações contra a União e ter sucesso. No caso dos planos de saúde, o tema 990 não trouxe nenhuma exceção. O plano não era obrigado a fornecer, e pronto. Mas houve uma decisão do ministro Paulo Sanseverino, do STJ, que mudou este panorama. Ela determina que, que quando o medicamento for para um tratamento de uma doença rara ou ultrarrara, ou que esteja dentro das exceções feitas à União, como não ter substituto, o plano precisa custear também.

Confira também:

Família luta pelo tratamento de Neuroblastoma na Justiça

NEGATIVA DE TRATAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE