17 jul Teste Genético Foundation One tem cobertura pelo plano de saúde

Teste Genético Foundation One é um teste genético detalhado que identifica todas as células e genes do perfil genético do paciente com câncer. A partir de seus resultados, o médico tem acesso a informações mais precisas, o que lhe permite adotar um tratamento personalizado ao paciente. Geralmente é indicado em casos de câncer mais avançados e metastáticos, quando as possibilidades de tratamento estão se esgotando.

De fato, esse é um momento delicado em meio ao tratamento oncológico, devido à complexidade em que o câncer se encontra. Certamente, o paciente já fez uso de outras drogas sem sucesso, e seu maior desejo é ter acesso a um diagnóstico personalizado com potencial chance de cura.

Sendo assim, é imprescindível a realização de exames específicos, como o Foundation One, para que o médico possa definir uma nova conduta mais assertiva e eficaz, em tempo hábil para preservar a vida do paciente.

Plano de saúde deve custear o Teste Genético Foundation One

Primeiro, se há indicação do médico especialista para realização de um exame mais preciso que o convencional, ou quando não há outra opção terapêutica para tratar a doença, o plano de saúde deve custear o teste genético Foundation One.

Entretanto, o beneficiário pode ser surpreendido pelo plano de saúde com uma negativa de cobertura do exame prescrito pelo seu médico.

Por se tratar de um exame relativamente novo e de alto custo, é comum que o plano de saúde se recuse a custear, alegando que o Teste Genético Foundation One não foi incluído no Rol de Procedimento da ANS. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o exame. A negativa é considerada abusiva.

Além disso, não é de responsabilidade do plano de saúde determinar qual tratamento o paciente será submetido, sendo esta competência do médico responsável. Aliás, a única responsabilidade do plano de saúde, que mensalmente recebe o pagamento do beneficiário, é realizar a autorização e custeio do exame, cuja doença tem cobertura contratual.

Diante da impossibilidade de espera e preocupado com o tratamento de sua doença, não resta outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos.

PODER JUDICIÁRIO DEMONSTRA ENTENDIMENTO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR

O Tribunal de Justiça de São Paulo tem manifestado entendimento favorável ao consumidor frente a abusividade de negativa relacionada aos exames e tratamentos. Conforme as Súmulas abaixo:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O entendimento adotado pelo Superior Tribunal de Justiça não é diferente: “É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.” 

Em recente decisão, a Juíza Andrea Ferraz Musa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros, São Paulo, analisou um caso referente a negativa de exame genético. A magistrada determinou que a operadora realize o exame Foundation One, conforme prescrições e solicitações médicas. E ainda, destacou evidente o perigo de dano caso os exames não sejam feitos, impedindo a escolha adequada de tratamento oncológico à paciente.

Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, seja ágil, informe-se, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. 

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

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