07 jul Nivolumabe (Opdivo): Plano de saúde negou cobertura do medicamento

O diagnóstico e o início do tratamento oncológico envolvem muitas incertezas e angústias. Como se não bastasse todo o desgaste emocional, o paciente enfrentou uma dura batalha contra o plano de saúde, que ignorou a prescrição de Nivolumabe (Opdivo) e dificultou o agendamento de consultas. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE IGNORA GRAVIDADE E PIORA NO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE

Muito embora o beneficiário tenha recebido o diagnóstico de câncer de pele, os profissionais do plano de saúde permaneceram indicando apenas a utilização de pomadas dermatológicas e agendamento de consultas apenas para dois meses seguintes.

Definitivamente, o paciente não podia esperar mais dois meses para iniciar o tratamento oncológico. Mesmo após realizar reclamações junto à ouvidoria do plano de saúde, solicitando o agendamento com urgência, a operadora se limitou a marcar para o mês seguinte.

Inconformado, com fortes dores e piora no quadro clínico, o paciente procurou por médicos oncologistas de forma particular, que analisaram todos os exames e o diagnosticaram com melanoma maligno de pele do membro inferior. Imediatamente, o oncologista prescreveu, em caráter de urgência, o início da imunoterapia com o medicamento Nivolumabe (Opdivo).

Nesse momento, o beneficiário que pagou pontualmente as mensalidades do plano de saúde, tinha a expectativa de que a contraprestação seria devida e necessária. Porém, se vê totalmente desamparado pelo convênio médico. Sem dúvida, um total desrespeito ao paciente que estava aflito para iniciar o tratamento prescrito pelo médico.

PACIENTE BUSCA AMPARO NO PODER JUDICIÁRIO PARA OBTER COBERTURA DO MEDICAMENTO NIVOLUMABE (OPDIVO)

Sem condições de suportar os custos elevados do medicamento Nivolumabe e preocupado com o avanço da doença, não restou outra alternativa ao paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura integral do tratamento.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

LIMINAR CONCEDIDA: PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A CUSTEAR MEDICAMENTO NIVOLUMABE (OPDIVO)

Ao analisar o caso, a juíza da 44ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo entendeu que o plano de saúde deveria custear integralmente o medicamento Nivolumabe (Opdivo), no prazo de 5 dias, até a alta médica.

A magistrada ressaltou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme as Súmulas 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Inclusive, a juíza citou que o Tribunal de Justiça de São Paulo tem apresentado entendimento favorável a respeito do fornecimento do medicamento Nivolumabe em outras decisões.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação de obrigação de fazer – Fornecimento do medicamento Nivolumabe 200mg a pessoa portadora de melanoma em coxa com múltiplas recidivas locais (CID 10 C43.7 Estádio IIIC) – Tutela de urgência deferida – Manutenção – O acolhimento da tutela está condicionado ao preenchimento dos requisitos definidos pelo STJ, no RESP. n.º 1.657.156/RJ (Tema n.º 106) – Comprovação pela Agravada – Prevalência do valor da vida/saúde – Casuística a revelar a gravidade do estado clínico da paciente – Prazo para o cumprimento da ordem judicial de 30 dias a contar da notifica o da decisão o que se mostra razoável. R. Decisão mantida. Recurso improvido. (TJSP; Agravo de Instrumento 3006630-26.2020.8.26.0000; Relator (a): Carlos Eduardo Pachi; Órgão Julgador: 9ª Câmara de Direito Público; Foro de Bauru – 2ª Vara da Fazenda Pública; Data do Julgamento: 15/02/2021; Data de Registro: 15/02/2021)

Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar início ao tratamento oncológico.

MEU PLANO DE SAÚDE NEGOU O MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. O QUE FAZER?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.