27 jun Jakavi (Ruxolitinibe): Plano de saúde nega medicamento e paciente recorre à Justiça
Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, a paciente solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, o convênio negou o tratamento com os medicamentos Jakavi (Ruxolitinibe) e Foscarnet (Foscavir), alegando que os medicamentos não constam no Rol da ANS. Assim, diante da negativa abusiva, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura dos medicamentos. Entenda o caso.
PACIENTE COM SÍNDROME DE RITCHER RECEBE PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO COM JAKAVI, MAS PLANO DE SAÚDE RECUSA FORNECIMENTO
Após realizar transplante haploidêntico, a paciente, diagnosticada com Síndrome de Ritcher, apresentou reativação de citomegalovírus. Assim, o médico prescreveu, em caráter de urgência, o uso dos medicamentos Jakavi (Ruxolitinibe) e Foscarnet (Foscavir) até que ocorra a negativação do vírus no sangue.
Com a prescrição médica em mãos, a paciente acionou o plano de saúde imediatamente para obter a autorização e iniciar o tratamento quanto antes. Entretanto, o convênio negou a cobertura, sob alegação de que os medicamentos não constam no Rol da ANS. O plano de saúde se recusou a fornecer a única forma de tratar o estágio da doença.
Veja a seguir a resposta do plano de saúde à solicitação da beneficiária: “Após a análise técnica do seu pedido, verificamos que não é foi possível emitir validação para o procedimento solicitado, haja vista que este não consta no Rol de Procedimentos da ANS, logo sem cobertura, conforme Cláusula Contratual de Cobertura.”
A NEGATIVA DE COBERTURA É CONSIDERADA ABUSIVA
A saber, o Rol da ANS é uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Porém, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DO MEDICAMENTO JAKAVI (RUXOLITINIBE) VIA DECISÃO JUDICIAL
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o juiz da 3ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde deveria autorizar e custear integralmente os medicamentos necessários para o tratamento da paciente, conforme prescrição médica, no prazo de 3 dias.
Na decisão, o magistrado ressaltou que a gravidade da doença que acomete a paciente e a indicação médica do tratamento requerido são indícios suficientes da presença de risco de dano.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme as Súmulas 95 e 102: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Logo, não importa se o medicamento é importado, de alto custo, se seu uso conta da bula, se possui registro na ANVISA ou se está no rol da ANS, importa se este é o tratamento adequado a salvaguardar a saúde do paciente.
Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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