Reembolso de planos de saúde: entenda as novas regras da ANS e os desafios para clínicas médicas

Se sua clínica médica tem enfrentado dificuldades no reembolso de atendimentos pelos planos de saúde, você não está sozinho. Nos últimos meses, muitos beneficiários e profissionais de saúde têm relatado entraves nesse processo, o que afeta diretamente a rotina e o fluxo financeiro das clínicas.

Decisão do STJ e impacto nos reembolsos médicos

Parte dessas dificuldades decorre de uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no processo REsp n.º 1.959.929/SP, que questiona a cessão de direitos de reembolso de despesas médico-hospitalares para clínicas que atendem segurados sem exigir pagamento imediato.

Embora essa decisão ainda esteja em discussão e não tenha efeito vinculante, muitas operadoras de planos de saúde passaram a impor novas exigências documentais antes de liberar os valores devidos.

Novas exigências das operadoras de plano de saúde

Além do comprovante de pagamento, as operadoras agora costumam solicitar relatórios médicos detalhados, exames complementares e até mesmo a comprovação de CNES ativo da clínica.

Essas exigências aumentam o retrabalho administrativo, prolongam o tempo de análise e, muitas vezes, fazem com que o reembolso médico demore mais de 30 dias, prazo máximo previsto pela legislação. Essa morosidade pode comprometer a continuidade dos tratamentos e impactar pacientes e profissionais.

Orientações da ANS sobre o reembolso

Em abril de 2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou suas orientações sobre o processamento dos pedidos de reembolso. Segundo a agência:

• Qualquer documento que comprove o pagamento do serviço pelo beneficiário é válido, como nota fiscal ou recibo;

• O contrato do plano de saúde deve informar claramente quais documentos são exigidos para solicitar o reembolso;

• Não é obrigatório que a clínica possua CNES ativo para que o reembolso seja concedido;

• O prazo máximo de 30 dias deve ser respeitado para a análise e pagamento do reembolso.

Essas regras reforçam os direitos dos beneficiários e limitam práticas abusivas das operadoras. Em caso de irregularidades, o paciente pode recorrer à ANS para intervir na resolução do conflito.

Como a assessoria jurídica pode ajudar clínicas e profissionais de saúde

Para clínicas médicas e consultórios que enfrentam problemas com glosas, negativas de reembolso ou exigências excessivas, contar com uma assessoria jurídica especializada em Direito da Saúde é essencial.