31 jan Dependentes devem ser mantidos no plano de saúde sem a necessidade de comprovação de dependência financeira

Migalhas | 30.01.24 |  Isabela Pereira

Beneficiários Sul América receberam notificação sobre comprovação de dependência financeira dos dependentes, sob risco de exclusão da apólice. Contrato regido pelo CDC não previa informação prévia sobre essa possibilidade.

No final de 2023, os beneficiários do plano de saúde da Operadora Sul América foram surpreendidos com o recebimento de uma Notificação, em que a operadora informou acerca da necessidade de comprovação de dependência financeira de seus dependentes, sob a penalidade de caso não comprovada, estes serem excluídos da apólice.

Ocorre que, no momento da contratação do plano de saúde, os beneficiários não são informados da possibilidade de exclusão de seus dependentes, restando apenas cientes de quais os critérios necessários para a inclusão de eventuais dependentes de sua apólice.

Sabe-se que o negócio jurídico firmado entre a operadora de plano de saúde e os beneficiários constitui típico contrato regulado pelo Código de Defesa do Consumidor – CDC, no qual se visa à “realização do interesse de cada uma das partes – pelo consumidor, visando à obtenção do bem da vida (produto ou serviço) desejado; pelo fornecedor, a remuneração decorrente da contratação(1)”.

Isso posto, na hipótese de ausência de informação clara e objetiva sobre as cláusulas contidas no contrato firmado entre as partes, tem-se que, por força do artigo 46 do CDC(2), os beneficiários não poderão ser vinculados ao contrato nesses termos.

O dever de informação constitui corolário do próprio princípio da boa-fé objetiva, e visa, segundo JOSÉ GERAL BRITO FILOMENO, “informar bem o público consumidor sobre todas as características importantes de produtos e serviços, para que aquele possa adquirir produtos, ou contratar serviços, sabendo exatamente o que poderá esperar deles(3)”.

Não obstante, também ensina Cláudia Lima Marques que “uma vez que nos contratos de adesão o consumidor tem de aceitar em bloco as cláusulas preestabelecidas pelo fornecedor, na maioria das vezes o consumidor nem sequer lê completamente o instrumento contratual ao qual vai aderir. Modernamente, porém, considera-se que exista um dever de transparência nas relações de consumo. Assim, o consumidor deve ser informado, deve ter, pelo menos, a oportunidade de tomar conhecimento do conteúdo do contrato(4)”.

Assim, a operadora do plano de saúde não pode, após celebrar o contrato e transcorridos anos após a inclusão dos dependentes na apólice, informar que estes serão excluídos, vez que é de sua responsabilidade informar a todos os beneficiários de forma clara e objetiva todas as cláusulas impostas à aderência, incluindo eventuais alterações durante a relação contratual e quais os critérios de exclusão.

Dessa forma, a exclusão dos dependentes, com déficit informativo, coloca o consumidor em desvantagem exagerada (CDC, artigo 39), o que acarreta a nulidade de pleno direito dos respectivos dispositivos contratuais, nos termos do artigo 51 do CDC.

Ressalta-se, ainda, que a manutenção dos dependentes na apólice por determinado período e sem qualquer necessidade de comprovação de elegibilidade, além do vínculo familiar, cria-se uma expectativa de direito de que estes não serão mais excluídos do plano de saúde.

Esse cenário pode ser interpretado por dois prismas do direito: a boa-fé contratual e vedação do venire contra factum proprio.

No venire contra factum proprio, tem-se que a parte contratante adota uma determinada conduta, que gera uma expectativa de direito no parceiro contratual, e, posteriormente, assume comportamento completamente oposto àquele, frustrando a expectativa criada. Para Anderson Schreiber:

“O nemo potest venire contra factum proprium representa, desta forma, instrumento de proteção a razoáveis expectativas alheias e de consideração dos interesses de todos aqueles sobre quem um comportamento de fato possa vir repercutir. Neste sentido, o princípio de proibição ao comportamento contraditório insere-se no núcleo de uma reformulação da autonomia privada e vincula-se diretamente ao princípio constitucional da solidariedade social, que consiste em seu fundamento normativo mais elevado”. (A proibição de comportamento contraditório: tutela da confiança venire contra factum proprium, Rio de Janeiro: Renovar, 2005, pág. 269/270).

Já a boa-fé contratual encontra amparo no instituto da Supressio, que significa a redução do conteúdo obrigacional mediante o fenômeno pelo qual um direito não mais pode ser exercido, posto que não usufruído por determinado período e a intenção de exercê-lo contrariaria posteriormente a expectativa gerada na relação jurídica estabelecida.

Assim, pode-se caracterizar a Supressio quando determinadas relações jurídicas deixam de ser observadas com o passar do tempo e, em decorrência, surge para a outra parte a expectativa de que aquele direito/obrigação, originariamente, acertado não será exercido na sua forma original. Isto é, a supressio consiste no fenômeno da supressão de determinadas relações jurídicas pelo decurso do tempo.

De outra sorte, ao mesmo tempo, em que o credor perde um direito por essa supressão, surge um direito a favor do devedor, por meio da surrectio, direito este que não existia juridicamente até então decorre da efetividade social, de acordo com os costumes.(5)

Isabela Pereira – Vilhena Silva

Contudo, os entendimentos e princípios supramencionados não são aplicados de forma voluntária pelas operadoras de planos de saúde.

Isso porque, em novembro de 2023, uma beneficiária da Operadora Sul América recebeu uma Notificação informando que, no prazo de 60 dias, a titular deveria comprovar a dependência financeira de seus dependentes vinculados ao plano de saúde.

A beneficiária em questão possuía uma relação contratual com a operadora há mais de 30 anos e possuía 2 dependentes em seu plano de saúde, sendo estas suas filhas naturais.

Em atenção à possibilidade de que as suas 2 filhas fossem excluídas de seu plano de saúde, a beneficiária procurou um escritório especializado em Direito à Saúde, a fim buscar amparo no Poder Judiciário.

Ao analisar o caso concreto, a Magistrada da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros do Estado de São Paulo, nos autos sob 1021336-10.2023.8.26.0011, determinou que as dependentes fossem mantidas no plano de saúde da titular, sob o fundamento de que “os autores possuem o plano de saúde da ré, através de seu dependente financeiro e não tem nenhum motivo justificável para exclusão dos dependentes e por isso devem ser mantidos no plano”.

Ora, não há qualquer fundamento legal capaz de embasar a atitude unilateral da operadora de plano de saúde, vez que a exclusão perpetrada dos dependentes e transcorridos anos sem qualquer oposição, revela manifesto comportamento desleal, colocando a parte em desvantagem exagerada, incompatível com a boa-fé objetiva, sendo, pois, abusiva.

Não obstante, sobre o tema, tem decidido o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que “o ordenamento jurídico não tolera ato contrário ao esperado, praticado após o transcurso de razoável período em que a seguradora não discutiu o cumprimento do contrato, gerando a expectativa quanto ao não exercício de seu direito subjetivo à exclusão dos autores.”(6)

Isso posto, tem-se que a postura unilateral das operadoras em excluírem os dependentes das apólices trata-se de inovação, sendo abusiva e de caráter punitivo aos beneficiários.

Certo é que a prestação de serviço de saúde é, em princípio, um dever do Estado (CF, artigo 196), mas que, ante a falta de preparo do poder público para exercer esta função, foi assumida por empresas privadas, atraídas pela alta lucratividade que essa atividade oferece. Todavia, não se pode permitir que, embora exercida por empresas privadas, se percam os valores consagrados pela nossa ordem constitucional.

Dessa forma, tendo em vista à pretensão apresentada pelas operadoras de plano de saúde em excluírem os dependentes da apólice, os beneficiários estão sendo obrigados a procurarem amparo junto ao Poder Judiciário, a fim de garantirem a manutenção do seu plano de saúde, bem como a afastarem as condutas abusivas das operadoras de planos de saúde.

1 MIRAGEM, Bruno. Direito do Consumidor. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2008, P. 141. Vide. Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça.

2 “Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.”

3 In Código do Consumidor comentado pelos autores do anteprojeto. 08.ªEd. São Paulo: Forense Universitária, 2005, p. 138.

4 MARQUES, Cláudia Lima. Contratos no Código de Defesa do Consumidor: o novo regime das relações contratuais. 5.ª edição. São Paulo: Revista dos Tribunais, 2005, p. 75.

5 TARTUCE, Flavio, Direito Civil, Teoria Geral dos Contratos e Contratos em Espécie, Editora: Método, 3ª Ed. São Paulo, pág. 120.

6 TJ/SP; Apelação Cível 1081643-51.2023.8.26.0100; Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 24ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/12/2023; Data de Registro: 14/12/2023

Você também pode se interessar por:

• Planos de saúde podem subir 25% com inflação médica acima da média global
• Quer se aposentar, mas não quer perder o plano de saúde empresarial? Saiba como é possível
• Maior plano de saúde do País, Hapvida NotreDame é investigada por se negar a cumprir liminares
• Queixas contra barreiras na portabilidade crescem 44%