04 abr Entenda por que os planos de saúde devem fornecer Escetamina (Spravato)
Seus direitos | Medicamentos
Uma das doenças mentais mais cruéis é a depressão. Quem sofre do transtorno enxerga o mundo sem cores, perde a vontade de viver e tem, além de ideações suicidas, muita dificuldade para realizar tarefas simples e rotineiras, como se levantar da cama e tomar banho. Com estes sintomas, uma aposentada procurou ajuda médica e iniciou o tratamento com antidepressivos.
O quadro, porém, não melhorou e foi constatado que a paciente sofria de depressão grave e resistente, ou seja, um tipo da doença que não responde aos tratamentos com antidepressivos usuais. A médica que atende a aposentada optou, então, pelo uso do medicamento escetamina (Spravato), um analgésico de uso hospitalar que tem se mostrado muito eficiente nos casos em que os fármacos tradicionais não surtem o efeito esperado.
A paciente começou a usar escetamina e teve excelentes resultados. Mas foi impedida de manter as aplicações devido ao alto custo do medicamento. Para dar continuidade ao tratamento, a aposentada recorreu ao plano de saúde para ele fornecer o fármaco. A operadora, no entanto, negou o custeio, sem dar nenhuma justificativa.
A aposentada resolveu apelar à Justiça em busca do remédio e do ressarcimento do valor já gasto com o medicamento (R$ 14.700). Os advogados da paciente provaram que a operadora tinha, sim, a obrigação de fornecer o tratamento para a depressão que acometia a mulher.
SAIBA POR QUE A NEGATIVA DE FORNECER O MEDICAMENTO ESCETAMINA FOI INFUNDADA
1) A escetamina tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma lista que exemplifica alguns dos procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras de plano de saúde. Por isso, é abusiva a recusa de oferecer o medicamento.
2) Os planos de saúde são obrigados, pela Lei 9.656/98, a custear o tratamento de todas as doenças previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). A depressão consta na lista (CID 10- F33) e, portanto, não há exclusão contratual para seu tratamento.
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3) Embora a prescrição de escetamina possa ser considerada off label, nome dado aos medicamentos indicados para doenças que não constam em sua bula, isso não significa que o plano não tenha que custear o fármaco. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara a este respeito:
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça também já se posicionou a este respeito, ao decidir que as operadoras podem limitar a cobertura de determinadas doenças, cujo custeio não é obrigatório, mas nunca limitar os procedimentos indicados pelo médico por serem de uso off label.
4) Além disso, os planos de saúde têm a obrigação, por contrato, de garantir a efetiva prestação de saúde. Quando se negam a cobrir um medicamento prescrito pelo médico de seus associados, fracassam em sua premissa mais básica, que é preservar a vida. “O associado cria a expectativa de que, quando precisar de tratamento médico-
hospitalar, a operadora de saúde colocará à disposição todo o aparato necessário para
que o paciente alcance a cura”, diz a advogada Renata Vilhena Silva.
JUSTIÇA DETERMINA FORNECIMENTO DE ESCETAMINA
O Juizado da 36ª Vara Cível de São Paulo, tão logo recebeu o pedido de liminar, determinou que a operadora de saúde custeasse o tratamento da paciente e a ressarcisse da quantia já gasta. Por isso, é importante acionar a Justiça assim que a operadora de saúde agir de forma abusiva, prejudicando seu tratamento. Não pense duas vezes na hora de buscar seus direitos. É a sua vida que está em jogo.
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