20 set Kadcyla (Trastuzumabe): cobertura pelo plano de saúde via judicial

O medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) é considerado o maior avanço no tratamento para câncer de mama nos últimos 40 anos. O fármaco foi apresentado pela primeira vez no estudo EMILIA, e vem aumentando a sobrevida de mulheres com câncer de mama metastático HER2 positivo, que equivale a 32% dos casos totais.

PLANO DE SAÚDE SE RECUSA A FORNECER KADCYLA PARA PACIENTE COM CÂNCER DE MAMA

Após receber o diagnóstico de câncer de mama HER2+ metastático, a paciente iniciou como primeira linha de tratamento a realização de quimioterapia com os medicamentos Herceptin e Perjeta. Contudo, infelizmente, o tratamento não surtiu o resultado esperado, e a doença progrediu, piorando ainda mais o quadro de saúde da paciente.

Por conta disso, o médico que acompanha a paciente adotou a segunda linha de tratamento, prescrevendo a quimioterapia (T-DM1), com os medicamentos Kadcyla, Absentron e Cloridrato de Ranitidina.

A saber, o medicamento Kadcyla (Trastuzumabe Entansina) está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com câncer de mama metastático.

Assim, a paciente acionou o plano de saúde para obter a autorização e iniciar o novo tratamento o quanto antes. Entretanto, o convênio, por meio de resposta genérica, negou a cobertura do tratamento oncológico, alegando ausência de autorização sem qualquer informação complementar.

A NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO É ABUSIVA

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento da paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde da paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.

Definitivamente, o câncer de mama não pode esperar. Inconformada e preocupada com o avanço da doença, não restou uma alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde para garantir a cobertura do tratamento.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.  

SENTENÇA PROCEDENTE: JUSTIÇA DETERMINA COBERTURA INTEGRAL DO TRATAMENTO COM KADCYLA

Ao analisar o caso, o juiz da 7ª Vara Cível do Foro Central de Curitiba acolheu o recurso, determinando o custeio integral do tratamento oncológico da paciente, com o fornecimento dos medicamentos Kadcyla, Absentron e Cloridrato de Ranitidina, no prazo de 24 horas.

Na decisão, o magistrado destacou que a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, prevê no art. 12, a exigência de cobertura, quando incluir atendimento ambulatorial, de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes. Logo, se a própria lei estabelece a obrigação de cobertura para medicamentos antineoplásicos, mesmo que para uso domiciliar, não há espaço para qualquer restrição de natureza regulamentar ou outra interpretação restritiva pela operadora a partir das condições contratuais. Aliás, o plano de saúde alegou genericamente a desconformidade com as diretrizes de utilização, sem apontar em concreto o equívoco cometido pelo profissional que acompanha a paciente.

O QUE FAZER DIANTE DE UMA NEGATIVA DE COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE?

Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.

CÂNCER DE MAMA: DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de medicamento do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os seguintes documentos necessários:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez.

O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça. É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

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