Direito ao medicamento Enzalutamida (Xtandi) pelo plano de saúde: diante da negativa abusiva do convênio médico, a Justiça garantiu a continuidade do seu tratamento oncológico com o custeio do fármaco Enzalutamida (Xtandi) e realização do exame PET-PSMA, conforme prescrição médica.
Paciente idoso, com 70 anos, recebeu a triste notícia do diagnóstico de câncer de próstata, razão pela qual, submeteu-se à cirurgia de prostatectomia radical. Durante o seu tratamento oncológico, o segurado foi surpreendido com diversas recusas abusivas do seu plano de saúde, tais como, radioterapia IMRT, exame Pet-CT, além do PET-PSMA.
Recentemente, após a realização de novo exame PET-PSMA, constatou-se a recidiva da doença e, em razão do alto risco cardiovascular, o médico que o acompanha indicou o bloqueio hormonal periférico com o medicamento Enzalutamida (Xtandi).
Diante desta nova prescrição médica, o beneficiário solicitou a cobertura da droga Enzalutamida (Xtandi) e, para a sua surpresa, obteve NEGATIVA EXPRESSA, sob a justificativa de ausência de cobertura contratual em razão do medicamento não estar *inserido no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O paciente se enquadra perfeitamente nos requisitos de indicação do medicamento já aprovado, inclusive, pela ANVISA, uma vez que apresentou recidiva de doença, mesmo com o início de seu tratamento quimioterápico, mas a operadora de saúde, em uma atitude totalmente abusiva, ignora sua obrigação de zelar pela vida do seu beneficiário, negando-lhe o tratamento necessário para garantir a sua integridade física.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, inclusive, já pacificou o entendimento, nos termos das Súmulas:
Súmula 95 “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”
Súmula 96 “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”
Súmula 102 “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Diante da negativa abusiva do convênio médico, a Justiça garantiu a continuidade do seu tratamento oncológico com o custeio do fármaco Enzalutamida (Xtandi 40mg) e realização do exame PET-PSMA, conforme prescrição médica.
Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Enzalutamida (Xtandi) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
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