11 out PET CT cerebral beta amiloide: exame inovador no diagnóstico de alzheimer tem cobertura negada pelos planos de saúde

Migalhas | Vitoria Alexa |11/10/2023

Importante salientar que o Judiciário já vem protegendo os pacientes que sofrem com as negativas de cobertura do exame Pet CT Amilóide.

Nos últimos anos o Alzheimer, doença degenerativa cerebral que acomete em sua maioria pacientes idosos, mas pode afetar adultos a partir dos 30 anos, o denominado Alzheimer precoce, tem recebido especial atenção de estudiosos, e a cada dia ganha mais visibilidade na sociedade, facilitando o acesso da população ao tema, que ainda é bastante obscuro.

Parte desta obscuridade que recai sobre a doença de Alzheimer é a confusão em relação à diferença entre esta e a Demência.

E aqui, cabe pontuar que a Demência é uma condição neurológica que apresenta declínio cognitivo, em maior ou menor grau, decorrentes de uma série de outras doenças, como AVC, Parkinson, hipotireoidismo, problemas nutricionais e síndromes que podem causar danos cerebrais, e pode ser reversível, a depender do caso.

O Alzheimer é uma das doenças que resultam em um grau de demência, porém, neste caso, progressiva e degenerativa, causando a perda definitiva das capacidades cognitivas.

Em que pese as graves e irrecuperáveis manifestações da doença, seus sintomas na fase inicial, muitas vezes confundidos e tratados como “Demência Senil”, são sutis e em grande parte, confundidos com as consequências do dia a dia estressante vivido pela população, como lapsos de memória, déficit de atenção, insônia e alterações de humor.

Além disso, até pouco tempo não existiam exames próprios para identificar o Alzheimer, tornando o diagnóstico extremamente difícil, demorado e muitas vezes inconclusivo, pois era feito apenas por exame clínico no paciente, histórico de sintomas e testes cognitivos, de modo que o diagnóstico precoce e essencial para controle era um desafio para a comunidade médica.

Muitas vezes, na tentativa de garantir os cuidados ao paciente mesmo sem um diagnóstico clínico concreto, adotava-se tratamentos ineficazes em relação ao Alzheimer propriamente dito, o que indiretamente ocasiona desgastes e frustrações ao paciente e a família, que não encontram meios de controlar o avanço dos danos neurológicos e não sabem como lidar com as manifestações desta doença.

As consequências do desenvolvimento do Alzheimer no cérebro são irreversíveis e muito danosas à saúde do paciente, de modo que o diagnóstico breve e as intervenções terapêuticas adequadas são essenciais para melhor suporte do quadro e conforto do paciente e da família, naturalmente afetada pelo caráter progressivo e degenerativo da patologia.

Todavia, um novo exame de imagem chegou ao Brasil, após anos de estudos clínicos, e promete dar subsídios aos médicos para “bater o martelo” sobre a suspeita de Alzheimer em pacientes em estágio inicial da doença, é o PET CT Cerebral Beta Amiloide.

O exame, uma tomografia computadorizada com emissão de pósitrons, utiliza o radiofármaco Florbetabeno (18F), que injetado no paciente durante a captura das imagens, indica a presença de placas de proteínas beta amiloide no cérebro do paciente.

Referidas proteínas, quando acumuladas no cérebro, formam placas que impedem a troca de conexões neuronais saudáveis, causando o adoecimento irrecuperável das células cerebrais responsáveis pela resposta cognitiva, progressivamente.

Dra. Vitoria Alexa
Vilhena Silva Advogados

Assim, o paciente que apresenta quadro clínico de alterações cognitivas, sem histórico pregresso de AVC, síndromes degenerativas, déficit nutricional, uso de entorpecentes e qualquer outra doença que as justifique, e aparentemente sem alterações significativas em exames de imagens comuns, poderá ser submetido ao PET CT cerebral beta amiloide para rastreio das placas de proteína amiloide que, se não identificadas, excluem em absoluto a suspeita de Alzheimer, ao passo que se constatadas, traçam toda a condução terapêutica subsequente, proporcionando a rápida intervenção na progressão do quadro neurológico e permitindo ao paciente a melhora dos sintomas e a família, melhor entendimento e adequação aos desafios impostos pela doença.

No entanto, o exame é recém-chegado no país, possui alto custo e poucos são os lugares que o realizam. Além disso, não está incluído no rol de procedimentos da ANS, de modo que os planos de saúde têm negado a sua cobertura, ainda que haja prescrição médica expressa e fundamentada para tanto.

Ocorre que a ausência de inclusão do referido exame no rol da ANS não desobriga as operadoras de planos de saúde da cobertura do procedimento, que deve ser integralmente custeado pela seguradora.

Cumpre frisar que o exame é a única alternativa disponível no país para detecção, por imagem, da doença de Alzheimer, e diante da grande incidência da patologia, complexidade dos sintomas e caráter degenerativo, sua adoção como parte da investigação diagnóstica em casos suspeitos é essencial para preservar a saúde dos pacientes, direcionando o tratamento mais adequado.

Assim, a sua cobertura, pelos planos de saúde, é mandatória.

Veja que a lei obriga as operadoras de planos de saúde, que prestam serviço suplementar às políticas de saúde desenvolvidas pelo Estado e nessas condições, assumem os riscos desta atividade, a custear integralmente exames imprescindíveis para o correto diagnóstico e condução terapêutica do paciente, conforme bem delineado no art. 12 I “b” e art.35-F da lei de Planos de Saúde (lei 9656/98).

Além da expressa previsão legal supra, a lei 14.454/22 veio justamente para equilibrar a discussão quanto obrigatoriedade de cobertura de procedimentos e medicamentos não listados no referido rol da agência reguladora.

A lei 14.454/22, promulgada após grande comoção nacional em razão da importância, delicadeza e urgência do tema, reconhece que o rol é referência básica e não pode servir de entrave ao tratamento do paciente quando há prescrição fundamentada e eficaz para o tratamento pretendido.

Ainda, especificamente no estado de São Paulo, há jurisprudência pacificada sobre a abusividade da negativa de cobertura de procedimentos embasada no rol da ANS, expressa pela súmula 102 da Corte Paulista: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ademais, cabe pontuar que o exame é uma tecnologia recém-implantada no país, de modo que para ser incluída no referido rol, deve passar por um complexo processo burocrático perante a ANS, que pode demorar anos, o que certamente não acompanha a extrema necessidade demandada pelos pacientes com diagnósticos inconclusivos de Alzheimer, pois para estes pacientes, cada dia faz diferença no seu tratamento.

Portanto, considerando que o exame já está disponível em território nacional, possui comprovações técnicas de sua eficácia na confirmação ou exclusão do diagnóstico de Alzheimer e que é a única ferramenta de imagem capaz de detectar a doença, a cobertura pelos planos de saúde é obrigatória.

E é importante salientar que o Judiciário já vem protegendo os pacientes que sofrem com as negativas de cobertura do exame Pet CT Amilóide, reconhecendo o dever das operadoras de planos de saúde custearem o procedimento quando há prescrição médica fundamentada, garantindo, assim, um diagnóstico concreto aos pacientes, para que tenham rápida e correta condução terapêutica desta doença complexa e misteriosa que é o Alzheimer.

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