11 dez Reajuste de planos de saúde deve ser acompanhado, alerta advogado
Repórter Diário | Amanda Lemos | 10/12/2023 | Caio Henrique Fernandes
Caio Henrique Fernandes – Sócio Vilhena Silva Advogados
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) limitou a 9,63% o índice de reajuste para planos de saúde individuais e familiares (contratados a partir de 1999 ou adaptados à lei n.º 9.656/98). O percentual é o teto válido para o período entre maio de 2023 e abril de 2024 para quase 8 milhões de beneficiários, que são 16% dos consumidores de assistência médica no Brasil. Acontece que para os planos médicos coletivos, o reajuste pode chegar a 40%, valor inadmissível e “que deve ser acompanhado de perto”, conforme especialistas.
Caio Fernandes, advogado especialista em Direito a Saúde, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados e membro do Grupo de Estudos de Planos de Saúde – GEPS da Faculdade de Medicina da USP, conta que as assistências médicas empresariais atualmente representam mais de 80% da população, em razão do valor de adesão ser menor, principalmente para MEIs (microempreendedores individuais), que hoje se popularizaram no País. E por isso, é importante supervisionar se os convênios não tentam ganhar em cima do consumidor.
Falta portal da transparência
Segundo o advogado, o reajuste nada mais é que a aplicação de um valor sobre a sazonalidade ocorrida no ano anterior (neste caso, 2022), com base no lucro do convênio. Ou seja, se a operadora apresentar variação de custos médicos/hospitalares, existe um cálculo repassado para o ano seguinte. “Acontece que não existe um ‘portal da transparência’ que explique esse valor de reajuste. Assim, é importante sempre estar atento e questionar o plano de saúde, caso o beneficiário se sinta lesado, para que o reajuste não seja abusivo”, explica o advogado.
Conforme Fernandes, é importante que haja equilíbrio entre contrato, custos e utilização do plano. “Como a ANS não fiscaliza e repassa os reajustes de forma clara ao beneficiário, o Judiciário acaba por dar assistência, e tem sido bastante aceito as ações judiciais, justamente porque o plano de saúde não consegue demonstrar, via código de defesa do consumidor, quais foram os gastos que comprovam o reajuste aplicado. Na grande maioria, há um cálculo obscuro das operadoras, e na grande maioria, temos vitória”, diz.
Santa Casa de Mauá tem reajuste em 18%
O plano de saúde da Santa Casa de Mauá anunciou reajuste em 18% nos contratos empresariais, o que na visão de muitos beneficiários é um abuso ao consumidor. Um paciente que prefere não ser identificado relata que para agendar consultas e procedimentos no convênio médico é uma luta constante, com sucesso somente nas ocasiões em que a ouvidoria é acionada.
“Como aumentam o valor do plano de saúde em 18% se sequer prestam um serviço de qualidade? Para qualquer coisa que vá fazer no plano de saúde, a devolutiva é sempre a de que o médico não abriu agenda ou temos que esperar pelo menos 1 mês, enquanto a ANS estabelece que serviços de diagnóstico e consultas básicas podem demorar, no máximo, entre sete a dez dias”, reclama.
Na contrapartida, o advogado rebate que o reajuste no plano de saúde não é aplicado visando melhorias no hospital e/ou serviços do convênio. “Não tem como cobrar da operadora uma melhoria dos serviços com base no reajuste, mas podemos cobrar da operadora, através da ANS, a substituição do prestador de serviços”, afirma.
A orientação é que, em caso de insatisfação com o plano de saúde, o beneficiário registre reclamação junto à ANS. Caso não haja êxito, o paciente pode pedir portabilidade sem a necessidade de cumprir carência. “Ou, outra opção, é entrar com ação judicial para discutir a falha na prestação do serviço”, recomenda o advogado ao completar que as operadoras poderiam ser mais transparentes com os beneficiários, no entanto, em geral, aplicam o “bel-prazer” para ter lucro.
ANS responde
Questionada sobre os convênios médicos que apresentaram reajuste, a ANS não respondeu, mas esclarece que as regras de definição e aplicação de reajuste para cada tipo de plano são específicas para cada tipo de contratação. No caso de planos individuais, o percentual aprovado em 2023 foi de 9,63%.
“Importante destacar que o reajuste dos planos poderá ser aplicado por todas as operadoras autorizadas, que tenham planos individuais ativos e que atendam as regras do setor, e é uma medida fundamental para manter a prestação dos serviços contratados e para a sustentabilidade do setor, uma vez que ele é a atualização da mensalidade baseada na variação dos custos dos procedimentos médico-hospitalares”, esclarece em nota.
Já planos coletivos com 30 beneficiários ou mais possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Para os contratos de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece regra específica de agrupamento de contratos (pool de risco). Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual.
E, após a efetiva aplicação do reajuste em contrato coletivo, os consumidores podem solicitar formalmente à administradora de benefícios ou à operadora a memória de cálculo e a metodologia utilizada, que têm prazo máximo de 10 dias para o fornecimento.
Canais de atendimento
A Agência orienta o usuário que enfrenta problemas quanto ao reajuste de seu plano para que procure, inicialmente, sua operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, registre reclamação junto à ANS nos seguintes Canais de Atendimento:
· Formulário eletrônico Fale Conosco na Central de Atendimento ao Consumidor
· Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105.
· Núcleos da ANS existentes em 12 cidades do país, de 2ª a 6ª feira, das 8h30 às 16h30, exceto feriados nacionais.
· Disque ANS (0800 701 9656): atendimento telefônico gratuito, de 2ª a 6ª feira, das 8h às 20h, exceto feriados nacionais.
