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Reajuste por Sinistralidade

Reajuste por Sinistralidade é uma fórmula utilizada para calcular o índice de reajuste anual nas mensalidades dos contratos de planos de saúde coletivos.

 

Os Planos Coletivos se dividem em dois:

 

COLETIVOS POR ADESÃO são os planos contratados por intermédio de pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como, por exemplo, sindicatos, associações profissionais, entidades ou conselhos de classe.

 

COLETIVOS EMPRESARIAIS são os planos contratados por uma pessoa jurídica em benefício de um determinado grupo, como os sócios, funcionários ou estatutários. Nesse caso, a empresa onde o consumidor trabalha faz a contratação do plano junto à operadora.

 

Apesar de estarem previstos em contratos, os reajustes anuais dos planos coletivos não são submetidos a qualquer tipo de fiscalização ou controle da ANS, ou pela Lei 9.656/98. Sendo assim, a operadora é livre para aplicar os reajustes unilateralmente, colocando o consumidor em extrema desvantagem.

 

O cálculo é feito com base na despesa que a operadora teve com um grupo de beneficiários durante o ano, levando em consideração o percentual da receita atingida no mesmo período.

 

Em outras palavras, quanto mais um determinado grupo utiliza os serviços ofertados pelo plano de saúde, mais alto será o percentual de reajuste com base na sinistralidade. O percentual máximo de sinistralidade, também conhecido como break even point ou ponto de equilíbrio, deve estar previsto em contrato e é geralmente fixado pelas operadoras em 70% (setenta por cento) do valor da receita.

 

Reajuste por Sinistralidade para PMEs com menos de 30 vidas

 

Com relação aos grupos com menos de trinta vidas, conhecidos como PMEs – pequenas e médias empresas, existe uma regra específica para a aplicação do reajuste por sinistralidade.

 

Em outubro de 2012, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 309, obrigando todas as operadoras e seguradoras a agruparem os contratos de planos coletivos que mantêm com menos de 30 vidas, para que a apuração do índice de sinistralidade seja feita naquele conjunto de contratos agrupados, o que levará à aplicação do mesmo índice de reajuste para todos os contratos.

 

FALTA CLAREZA NOS CÁLCULOS APRESENTADOS PELAS OPERADORAS

 

O problema é que o reajuste anual por sinistralidade apresenta cálculos obscuros e de difícil compreensão. Não há qualquer esclarecimento sobre os sinistros ocorridos no período, bem como a entrada e saída dos beneficiários que compõem o grupo.

 

Muitas vezes, por medo de perder o plano de saúde ou por estar em meio a um tratamento médico, o consumidor não questiona o reajuste aplicado e continua sofrendo aumentos abusivos ao longo de muitos anos. Contudo, em dado momento, a onerosidade excessiva praticada pela operadora inviabiliza a manutenção do contrato.

 

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo possui firme posicionamento. Já que acredita que a aplicação do reajuste por sinistralidade nos planos coletivos deve ser feita com transparência por parte da operadora. Isso porque possui o dever de comprovar o efetivo aumento de custo que justifique o reajuste aplicado.

 

Dessa forma, percebe-se uma tendência do Poder Judiciário em revisar os reajustes nos planos coletivos quando os percentuais demonstram-se onerosos e abusivos. E ainda, quando não são devidamente justificados pelas operadoras de planos de saúde.

 

CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR O REAJUSTE POR SINISTRALIDADE

 

É comum ocorrer reajustes por sinistralidade injustificados pelas operadoras de planos de saúde. Portanto, os consumidores podem, e devem, questionar acerca da sinistralidade ocorrida.

 

O primeiro passo é ler o contrato do plano de saúde com atenção e conferir se as cláusulas relativas aos reajustes são claras e delimitam o índice que está sendo aplicado. Se houver qualquer dúvida, é válido contatar a operadora e solicitar todas as informações que justifiquem os reajustes aplicados.

 

Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado especialista na área de direito à saúde para analisar o contrato e verificar se houve aumento excessivo com base no histórico de pagamentos. Nesse caso, se ficar comprovado que os reajustes foram abusivos, é possível acionar a Justiça para garantir seus direitos.

 

Tenha em mãos os seguintes documentos para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário:

 

  • Histórico de pagamentos dos últimos anos;
  • Notificações dos reajustes, protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

 

O advogado deve analisar toda a documentação, elaborar a planilha de cálculos com auxílio de um contador ou assistente técnico e estudar as possibilidades específicas para seu caso. Por fim, preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o Juiz.

 

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

 

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