Erdafitibe (Erfandel) para câncer de bexiga: como garantir a cobertura pelo plano de saúde?

O câncer de bexiga acomete frequentemente homens e mulheres acima dos 65 anos. Por apresentar poucos sintomas iniciais, o diagnóstico precoce é um desafio, o que pode levar a casos avançados onde o tratamento convencional é mais complexo.

Atualmente, pacientes com tumores localmente avançados ou metastáticos que possuem alterações no gene FGFR ganharam uma nova esperança: o Erdafitibe (Erfandel). Esta terapia-alvo tem demonstrado resultados satisfatórios, reduzindo o avanço da doença e, em casos específicos, levando à cura.

O alto custo do Erdafitibe e o papel dos planos de saúde

Embora eficaz, o preço do Erdafitibe é o principal obstáculo. O valor do tratamento pode variar entre R$ 17 mil e R$ 82 mil, tornando-o inacessível para a maioria dos brasileiros.

No entanto, beneficiários de planos de saúde têm o direito de solicitar o custeio integral do medicamento, desde que haja prescrição médica fundamentada.

O Plano de saúde pode negar o erdafitibe (Erfandel)?

A negativa de cobertura sob o argumento de que o remédio não consta no Rol da ANS é uma das práticas mais comuns, porém, abusiva. Entenda por que você tem direito:

• A Lei 14.454/22: Estipula que tratamentos fora da lista da ANS devem ser cobertos se houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos renomados (como a Conitec ou entidades internacionais).

• Registro na ANVISA: O Erdafitibe possui registro sanitário no Brasil, o que reforça a obrigação de cobertura.

• Cobertura de Doenças (CID): Todos os planos são obrigados a cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças. Se o câncer de bexiga tem cobertura, o tratamento indicado pelo médico também deve ter.

Uso Off-Label: erdafitibe para câncer de pâncreas ou encefálico

Muitas vezes, o médico prescreve o medicamento para um uso que ainda não consta na bula (off-label), como em casos de tumores de pâncreas ou encefálicos que apresentam a mutação FGFR.

O plano de saúde é obrigado a cobrir uso off-label? Sim. A jurisprudência do STJ (Superior Tribunal de Justiça) consolidou o entendimento de que as operadoras não podem interferir na conduta médica. Se o especialista prescreveu o fármaco com base em evidências para o seu caso, a cobertura é obrigatória.

Como agir em caso de negativa de fornecimento?

Se a operadora de saúde negar o custeio do Erfandel, o paciente pode recorrer ao Judiciário para garantir o tratamento imediatamente.

Documentos necessários para a ação judicial:

1. Relatório Médico Detalhado: Explicando o diagnóstico, a falha de tratamentos anteriores e a urgência do uso do Erdafitibe.

2. Documentos Pessoais: RG, CPF e comprovante de residência.

3. Vínculo com o Plano: Carteirinha e comprovantes de pagamento das mensalidades.

4. A Negativa: Documento escrito da operadora formalizando a recusa (é um direito do consumidor exigir isso por escrito).

Por se tratar de um tratamento oncológico, o advogado especializado pode ingressar com um pedido de liminar. Este recurso costuma ser analisado pela Justiça em um prazo médio de 24 a 72 horas, permitindo que o paciente inicie a medicação sem esperar pelo fim do processo judicial.