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Plano de saúde deve fornecer o medicamento Iclusig

Usado contra leucemia, Iclusig (ponatinibe) deve ser custeado pelo plano de saúde

Tratamentos

Setembro de 2023 – Cansaço repentino, tontura, perda do apetite e febre são sintomas de várias doenças, mas também podem ser sinais de leucemia linfoblástica aguda, um tipo de câncer que afeta as células linfoides, responsáveis pela defesa do organismo. Por se tratar de uma doença aguda, o número de células malignas cresce rapidamente, exigindo uma intervenção imediata.

Em alguns casos, é indicado o transplante de medula. Em outros, é possível usar medicamentos que impedem a proliferação de células anormais. Um deles é o Iclusig (ponatinibe).

Uma moradora de São Paulo recebeu a prescrição do Iclusig (ponatinibe) e recorreu ao seu plano de saúde a fim de obtê-lo. Porém, ela foi surpreendida com a recusa da operadora de plano de saúde em cobrir o tratamento. A operadora afirmou de forma abusiva e equivocada que não iria custeá-lo, argumentando que o fármaco não fazia parte do Rol de Procedimentos da ANS.

Entenda por que operadora precisa custear o Iclusig

É comum que as seguradoras lancem mão dessa justificativa. Mas ela é infundada, já que o Rol é apenas exemplificativo, e não taxativo.

Como o Iclusig possui registro na Anvisa desde 2019, com expressa indicação na bula para uso em casos de leucemia linfoide aguda, sua cobertura é obrigatória. Portanto, o plano não pode recusar o atendimento.

É importante ficar bem claro que o médico, não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Se o profissional de saúde prescrever o Iclusig, o medicamento deve ser fornecido. Os planos têm a responsabilidade de disponibilizar o tratamento recomendado pelo médico, cumprindo com o seu dever de cuidar da saúde do beneficiário.

Negar a cobertura do Iclusig fere uma série de leis

Ao recusar o custeio de uma terapia necessária para salvaguardar a vida de sua segurada, a operadora age de má-fé, conforme o Código de Defesa do Consumidor. O artigo 51 do CDC determina que a prestação de serviços deve respeitar a dignidade do consumidor, sem criar desvantagens desmedidas.
O texto também ressalta que a empresa não pode impor obrigações exageradas, criando uma situação incompatível com a equidade. O episódio relatado é um exemplo de descaso e desrespeito, pois não só atenta contra a saúde da paciente, obrigada a interromper um tratamento urgente, como causa danos e incômodos imprevistos para a obtenção de um medicamento ao qual ela deveria ter acesso por garantia contratual.

Ao oferecer cobertura a determinada enfermidade, o plano de saúde não pode vedar a realização dos procedimentos propostos pelo médico que assiste o paciente. A conduta impede que o contrato firmado entre as partes atinja o fim a que se destina, causando defeito na prestação do serviço, como dispõe o artigo 14 da legislação consumerista.

E não é só o Código do Consumidor que protege os pacientes em casos de condutas abusivas. A Lei 9.656/98, que regulamenta os Planos de Saúde, deixa claro que a cobertura é obrigatória para os tratamentos de doenças listadas na classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), como a leucemia.

Por sua vez, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, com as súmulas 95 e 102, ressaltou que havendo a expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

Não custa lembrar também: o direito à saúde está previsto na Constituição Federal, sendo um bem inegável de todo cidadão brasileiro.

O que posso fazer para obter o Iclusig pelo meu plano?

Converse com um advogado especializado em saúde, conte sua história e peça auxílio. Apresente os boletos de pagamento à seguradora, todas as prescrições e exames médicos que comprovem a necessidade da terapia com o medicamento indicado. Se possível, leve também o contrato com a operadora.

Estes documentos irão embasar uma ação, que poderá garantir seu atendimento. A equipe jurídica poderá ingressar ainda com um pedido de liminar, que costuma ser analisado em até 72 horas.
A paciente diagnosticada com leucemia apelou para a justiça. O juiz Diego Bonilha, da 30ª Vara Cível do TJSP, concedeu uma liminar determinando que o plano autorizasse o tratamento com Iclusig para a paciente em até 72 horas.

Na decisão, o magistrado citou a gravidade e a urgência do caso e afirmou que, não havendo exclusão contratual para o tratamento da leucemia linfoide aguda, não há respaldo legal para privar a paciente do procedimento, sob o risco de causar danos de difícil reparação.

Sua saúde merece respeito e você merece dignidade. Lute por seus direitos!

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