27 abr Xeljanz® (tofacitinibe): direito ao medicamento pelo plano de saúde

Direito ao medicamento Xeljanz^® pelo plano de saúde 

Apesar do medicamento Xeljanz^® ser aprovado pela Anvisa, os planos de saúde se recusam a custeá-lo. Os convênios alegam que o medicamento não foi incluído no Rol de Procedimentos da ANS, e usam esse argumento para NEGAR a cobertura. Contudo, o fato de o procedimento não constar no Rol, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o exame. A negativa é considerada abusiva.

Além disso, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Sendo assim, se o convênio se recusar a cobrir o medicamento prescrito pelo médico, saiba que você pode questionar seus direitos judicialmente.

Aliás, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado neste sentido, conforme a Súmula 102: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Se houve uma negativa abusiva do plano de saúde, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário e questionar os seus direitos. 

INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde através de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou garantir atendimentos de urgência e emergência solicitados pelo beneficiário.

O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Desse modo, os seguintes documentos são necessários:

• Relatório médico detalhado, laudos médicos e exames que justificam a necessidade do tratamento prescrito;
• Documentos que comprovam a recusa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito, entre outros;
• Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
• Cópia do contrato do plano de saúde;
• Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz, pois esse pedido de liminar pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar as possibilidades específicas para seu caso, e só então preparar a ação judicial e ser o seu representante perante o juiz.

XELJANZ^® É FORNECIDO PELAS FARMÁCIAS DE ALTO CUSTO DO SUS

O Ministério da Saúde incorporou o medicamento Xeljanz^® na lista de medicamentos fornecidos pelo SUS, dessa forma o Poder Público tem a obrigação de fornecer o medicamento. Porém, o paciente deverá seguir os critérios regulatórios do protocolo de tratamento para artrite reumatoide, psoriásica ou colite ulcerosa.

Caso haja demora ou negativa na entrega do medicamento o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado. O procedimento é simples: o paciente apresenta um pedido informando que ele preenche todos os requisitos para receber o medicamento. Lembrando, que o pedido médico deve estar anexado ao documento.

Contudo, se o paciente permanecer sem resposta ou ter o medicamento negado, é possível ingressar com uma ação judicial. Porém, antes de iniciar o processo judicial, é preciso cumprir a primeira etapa, que é o envio do requerimento administrativo.

SOBRE O MEDICAMENTO XELJANZ^® (TOFACITINIBE)

Xeljanz^® (tofacitinibe) é um medicamento indicado no tratamento da artrite reumatoide e psoriásica, doenças autoimunes que causam inflamações das articulações. Xeljanz^® é igualmente utilizado no tratamento de adultos com colite ulcerosa, uma doença que provoca inflamação e úlceras no revestimento do intestino.

A substância ativa de Xeljanz^®, o citrato de tofacitinibe, atua através do bloqueio da ação das enzimas conhecidas como janus quinases. Essas enzimas desempenham um papel importante no processo de inflamação que ocorre na artrite reumatoide e psoriásica, bem como na colite ulcerosa. Ao bloquear a ação das enzimas, o tofacitinibe ajuda a reduzir a inflamação e outros sintomas destas doenças.

Xeljanz^® (tofacitinibe) tem aprovação da Anvisa. Primeiramente, em 2014, a Anvisa aprovou Xeljanz^® para o tratamento de adultos com artrite reumatoide que tiveram intolerância ou não responderam adequadamente às terapias anteriores. Quatro anos depois, em 2018, baseado nos resultados de eficácia e segurança, a aprovação foi estendida também para artrite psoriásica. E recentemente, em 2019, a agência ampliou a indicação do medicamento para colite ulcerativa moderada a grave.

Esteja sempre atento! Diante de qualquer argumento duvidoso ou negativa indevida, tanto pelo plano de saúde quanto pelo SUS, não fique de braços cruzados. Informe-se, procure respostas, converse com advogados especialistas e lute pelo seu Direito à Saúde.

É direito de todos ter uma vida digna, com seus direitos respeitados.

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186