05 mar Junta Médica e “desempatadores”: conheça as novas estratégias dos planos para negar atendimento

Seus direitos  |  Negativa de atendimento

Quando um paciente com plano de saúde vai ao médico de sua confiança e recebe a recomendação de uma cirurgia ou de qualquer outro procedimento, basta acionar a operadora de plano de saúde para obter a autorização e marcar a data, certo? Deveria ser assim, mas não é o que vem acontecendo. Muitos planos estão exigindo agora, principalmente no caso de cirurgias ortopédicas, que a prescrição seja submetida a uma Junta Médica, composta majoritariamente por profissionais ligados ao próprio convênio. O grupo avalia se o tratamento indicado é realmente necessário. Quando acontecem divergências, uma outra equipe entra em cena. São os chamados “desempatadores”, também indicados pelo plano de saúde.

Uma questão a ser analisada é se os profissionais da Junta Médica, a maioria a serviço dos planos de saúde, têm a independência necessária para analisar cada caso. O interesse das operadoras, como se sabe, é sempre reduzir custos, inclusive negando tratamentos. Não escapam destas tentativas nem mesmo aqueles com cobertura obrigatória.

Marcos Patullo – Vilhena Silva Advogados

De acordo com Marcos Patullo, sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde, não há dúvidas de que este processo é comprometido por um claro conflito de interesses.

“A utilização de Junta Médica pelas operadoras de planos de saúde deveria ser feita apenas de forma excepcional, quando houver dúvida justificável e razoável sobre o procedimento que foi prescrito. A utilização indiscriminada configura prática abusiva. Além disso, sem uma justificativa clara e fundamentada, essa iniciativa não apenas atrasa o início de tratamentos necessários, mas também mina a autonomia dos profissionais de saúde. Os médicos da Junta sequer fazem a anamnese do paciente, como podem dar um parecer melhor do que o do médico que acompanhou o paciente de perto?”, indaga.

Com a imparcialidade da avaliação da Junta Médica em xeque, quem sofre é o paciente. Que o diga Geraldo Freitas, que enfrenta uma verdadeira via-crúcis em busca de uma simples cirurgia de hérnia de disco, um procedimento que sequer é de alta complexidade. Diagnosticado com o problema, seu médico recomendou que ele fosse operado. Porém, a Junta Médica designada pelo plano de saúde discordou, alegando que não havia evidências de conteúdo herniado do disco intervertebral nem déficits motores ou estreitamento do canal vertebral que justificassem a cirurgia.

Inconformado, o paciente procurou a Agência Nacional de Saúde (ANS) e está aguardando um parecer da autarquia. Como normalmente a agência não se posiciona a favor dos consumidores, Geraldo está disposto a lutar na Justiça por sua saúde e pelo direito de fazer a cirurgia. Quando ele contratou o plano de saúde, tinha a expectativa de que, quando precisasse, seria atendido, o que não ocorreu graças a esse novo estratagema das operadoras.

Como Geraldo, pacientes que tiveram procedimentos negados por uma Junta Médica também podem procurar a Justiça em busca de seus direitos. Se esse for seu caso, procure um advogado especializado em saúde para orientá-lo.

LEIA TAMBÉM:

• Negativa de adesão na contratação do plano de saúde
• Rescisão unilateral do contrato do plano de saúde da empresa
• Planos de saúde: clientes reclamam de uso abusivo de juntas médicas e ações judiciais crescem

Assista nosso conteúdo no Youtube!