05 jul Entenda se todo plano de saúde é obrigado a custear terapia Cart-T-Cells com Yescarta

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Entenda se todo plano de saúde é obrigado a custear terapia Cart-T-Cells com o medicamento Yescarta

O Cart-T-Cells é um tratamento revolucionário para neoplasias do sangue. Ele retira e modifica geneticamente células do paciente para depois devolvê-las, em forma de medicamento personalizado, capaz de identificar e destruir as células com câncer.

A terapia tem salvado a vida de muitos doentes mundo afora. Mas tem um alto custo, que, no Brasil, pode ultrapassar R$ 1 milhão. Por isso, os pacientes com indicação médica costumam recorrer a seus planos de saúde em busca do tratamento com Cart-T-Cells.

Foi o que fez um morador de São Paulo diagnosticado com linfoma folicular em 2017. Ele passou por vários tratamentos sem sucesso e seu médico, como mais uma tentativa de cura, prescreveu a Cart-T-Cells aliada ao medicamento Yescarta (Axicabtagene Ciloleucel).

A operadora negou o custeio da Cart-T-Cells e Yescarta, alegando erroneamente que os procedimentos e medicamentos necessários ao paciente não obedeciam aos critérios da DUT da ANS. Como ele, outros doentes com câncer hematológico também não têm obtido pelo plano de saúde o fornecimento de Cart-T-Cells e Yescarta, suscitando a dúvida: afinal, as operadoras são obrigadas, ou não, a custear o procedimento?

Para entender a questão, conversamos com o advogado Caio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, que explicou quais as obrigações das operadoras e os direitos dos pacientes nos casos que envolvem Cart-T-Cells e Yescarta.

O especialista em Direito à Saúde disse que os planos de saúde devem cobrir, sim, o procedimento com as Car-T Cells e Yescarta, desde que eles estejam dentro dos critérios para utilização e tenham sido prescritos por um médico.

No caso do paciente de São Paulo, por exemplo, não havia motivo para a negativa, uma vez que o Yescarta tem registro na Anvisa. O especialista do Vilhena Silva Advogados tirou ainda outras dúvidas sobre o tema. Confira:

Muitos planos de saúde negam o custeio de Cart-T-Cell com uso do medicamento Yescarta alegando que o tratamento não está no Rol da ANS. Que leis protegem o consumidor nesses casos? 

A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina que todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde (CID), como os tipos de câncer que podem ser tratados com Cart-T-Cells, devem ser cobertas pelos planos de saúde.

Já a Lei 14.454/2022, que entrou em vigor em setembro de 2022, determina a obrigatoriedade de custeio de procedimentos e tratamentos não especificados no Rol da ANS, que foi considerado apenas uma referência básica das coberturas mínimas que devem ser garantidas pelos planos de saúde.

Além disso, não restam dúvidas sobre a autonomia do profissional de saúde para indicar a solução mais adequada a cada doente. A Súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é clara sobre o tema: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

Como a Cart-T-Cells associada ao Yescarta é uma terapia de alto custo, existe alguma condição na qual ela pode ser negada pelo plano de saúde? Se sim, qual?

Ela só pode ser negada pelos planos de saúde quando estiver associada a algum medicamento não aprovado pela Anvisa, o que não é o caso do Yescarta.

A negativa de fornecer o tratamento com Cart-T-Cells e Yescarta é abusiva?

Sim, não há qualquer justificativa legal que exima o plano de saúde de disponibilizar o tratamento, tendo em vista que cabe ao médico do paciente receitar o melhor tratamento e não ao plano de saúde, não subsistindo o argumento de que o procedimento não consta como cobertura obrigatória pela ANS.

O que o beneficiário pode fazer caso o custeio da Cart-T-Cells e Yescarta seja negado?

Pode abrir uma reclamação na ANS. Caso não tenha solução, deve procurar um advogado especializado em Saúde para ingressar com uma ação judicial para custeio do seu procedimento.

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