11 jul Kisqali (Ribociclibe): paciente obtém cobertura do medicamento por intermédio de decisão judicial
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Juiz determinou o imediato fornecimento do medicamento Kisqali Ribociclibe, assegurando a continuidade do tratamento oncológico da paciente. Entenda o caso.
Uma jovem paciente recebeu o grave diagnóstico de neoplasia mamária, após constatar via autoexame, alguns nódulos em seus seios. A terapêutica foi iniciada, em julho de 2015, com sessões quimioterápicas neoadjuvante com esquema ACT, bem como hormonioterapia adjuvante. Contudo, a despeito das tentativas de regressão da doença, o exame PET/CT acusou novos focos em sítio ósseo.
Diante da progressão da moléstia, o médico prescreveu o fármaco Kisqali (Ribociclibe), porém, ao acionar seu plano de saúde, foi surpreendida com a recusa sob alegação de que a substância contida no medicamento (succinato de ribociclibe) não está mencionada no Rol de Procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Os advogados do Escritório Vilhena Silva defenderam que os convênios médicos devem colocar à disposição dos beneficiários todas as técnicas disponíveis, inclusive o uso das drogas prescritas pelo médico.
Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça solidificou o referido entendimento: “Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido.” (RESP nº 668.216 – SP, Relator: Carlos Alberto Menezes Direito, julgado 15 de março de 2007).
Diante da recusa, o Juiz da 40ª Vara Cível da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o imediato fornecimento da droga, em razão do seu caráter emergencial, assegurando a continuidade do tratamento oncológico da paciente.
Ressaltou, ainda, o consolidado entendimento da Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Felizmente, com o intuito de coibir as práticas abusivas, o Judiciário vem repelindo as negativas de fornecimento dos medicamentos modernos em combate à doença coberta pelo plano de saúde.
Decisão: “Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar que a ré seja compelida a garantir a cobertura do tratamento oncológico da requerente com o fármaco KISQALI (ribociclibe) 20ümg, nos termos do relatório médico (fls. 53 e 67), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas a contar da intimação da presente decisão, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 limitada ao valor de R$ 60.000,00.”
Atualização: Kisqali (Ribociclibe) foi incluído no Rol da ANS 2021
Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Kisqali (Ribociclibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.
Negativa de Tratamento Off Label. Por conta dessa atualização no Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.
*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontífica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 tatiana@vilhenasilva.com.br
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