Descredenciamento de médicos, clínicas e hospitais

 

 

Descredenciamento de médicos, clínicas e hospitais, negativas de atendimento, glosas de itens e reajustes abusivos estão entre os principais problemas noticiados sobre a saúde suplementar no Brasil e afetam, diretamente, milhares de consumidores.

Mas outro lado, que em regra sequer é noticiado, são as dificuldades enfrentadas pelos profissionais e estabelecimentos médicos credenciados aos mais diversos planos de saúde, que são muitas vezes tão lesados quanto os próprios consumidores. E não! Não se trata das baixas remunerações por ato, que demandam um atendimento rápido e em volume, mas sim, de verdadeiros problemas enfrentados após essa fase!

Em resumo, a rede credenciada de um plano de saúde se refere ao conjunto de prestadores de serviços, como médicos, especialistas, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais que estão aptos a atender beneficiários de alguma operadora, sem vínculo trabalhista, mas que recebem pelos atendimentos prestados aos pacientes através do plano.

Ocorre que, após o credenciamento de determinado prestador, que em regra é regido por um contrato simples, se iniciam os atendimentos volumosos, os pedidos sistêmicos de liberação (muitas vezes em mais de um sistema), as demoras de retorno, as demoras nos recebimentos de valores, as negativas de custeio de determinado atendimento, as glosas e não pagamentos de itens já utilizados, baixa (ou inexistente) atualização de valores dos serviços e materiais, pedidos de retificação e complementação de documentos, realização de junta médica para chancelar (ou não) determinado serviço prestado ou solicitado, etc.

Não seria demais indicar que a dificuldade de contato do profissional ou estabelecimento credenciado se assemelha, e muito, com as dificuldades enfrentadas pelos consumidores quando tentam contato com o plano de saúde para, por exemplo, agilizar a liberação de um procedimento, ou mesmo, quando precisam solicitar um reembolso e não conseguem pelo excesso de providências, novas determinações e documentos infindáveis solicitados para o processamento.

Claro que o consumidor sempre é o destinatário final da prestação do serviço e sofrerá os maiores prejuízos de qualquer ato perpetrado pela operadora de saúde, todavia, o credenciado, que está no meio desta relação, também é prejudicado e, além de eventualmente não receber pelo serviço prestado, poderá responder de forma solidária por eventual dano ocorrido, já que integra a cadeia de prestação de serviço, conforme orienta o Código de Defesa do Consumidor.

Quanto a questão jurídica que trata da relação entre operadoras e credenciados, tem-se que o que não está disposto no contrato de prestação de serviço deveria estar regulamentado por alguma Resolução Normativa da ANS, ou, de forma subsidiária, no Código Civil, mas, como este código já é antigo (2002) e não existem muitas RN’s disponíveis sobre o tema, e pelos contratos de prestação de serviço serem simples, muitas questões ficam sem respostas ou obscuras e, neste caso, as operadoras, gigantes do mercado e pagadores dos serviços, resolvem as questões da forma que melhor lhes socorre.

Há alguns anos, se imaginou que com o início da vigência da RN 503/2022, que revogou a sua antecessora RN 363/2014, ocorreria, de fato, uma melhoria na disposição sobres a regras para celebração dos contratos escritos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os seus prestadores de serviço, mas, depois dos descredenciamentos e redimensionamentos de rede credenciada, na prática do dia a dia, pouco mudou.

E o que resta aos credenciados? Muitas vezes, os que reclamam dos procedimentos de glosa ou da auditoria interna, ou buscam melhorias na comunicação, ou no fluxo de pagamento, são penalizados ou descredenciados. Simples assim! Um negócio legítimo, com finalidade social, com qualidade e bom atendimento aos pacientes, mas que restou estruturado principalmente para atendimentos de planos de saúde, pode ruir.

Na ausência de reclamação e opção pela manutenção dos serviços como estão, pode se indicar que são as glosas os problemas que mais preocupam os credenciados e representam um risco financeiro considerável para a empresa.

Nestes casos, o que pode ser feito? Entende-se que uma melhor negociação durante a formação dos contratos de prestação de serviço firmados entre os credenciados e as operadoras de saúde, ou no momento de sua renovação (que em regra ocorre a cada 12 meses), é o que pode reduzir esses riscos.

Já que a regulamentação é pouca e, muitas vezes desfavorável aos prestadores de serviço, o que de fato resta é a formação de um contrato mais justo e com uma melhor definição de questões cruciais como: glosas e auditorias, prazos de recurso, documentação necessária, forma de atualização de processos internos, além de melhores garantias quanto ao recebimento pelos serviços já prestados quando da implementação de novas regra e negativas, ajustes seguros do rol de serviços prestados, forma de atualização dos valores de serviço, entre outros pontos.

É neste ponto que uma assessoria jurídica consolidada, formada por profissionais especialistas em comunicação, mediação e adaptabilidade, que conheça o negócio do seu cliente em todas as suas etapas, que possuam conhecimentos técnicos e da legislação podem auxiliar a clínica médica com soluções para o longo prazo, evitando ou mitigando possíveis problemas.

Já no dia a dia, uma assessoria jurídica, além de trazer soluções para novas contratações, renovações ou negociações com pacientes e terceiros, pode prestar auxílio e esclarecimentos sobre reembolso, marketing e LGPD, orientar os seus pacientes com entraves na operadora (como em negativas ou Juntas Médicas) e até mesmo, auxiliar a clínica credenciada nas negociações com a operadora de saúde (demora nos repasses, glosas, atualização de remuneração, ampliação de serviços, etc.). E isto apenas em fases negociadas, as quais se inexitosas, e seja de interesse, podem evoluir para processos judiciais nas mais diversas possibilidades.

 

O escritório Vilhena Silva Advogados possui expertise nesta área e pode auxiliar a sua clínica médica de forma consultiva (preventiva) ou contenciosa, orientando sobre os procedimentos legais e a melhor forma de conduzir a rotina de trabalho, bem como buscando soluções rápidas, criativas e adaptadas, com efeitos de longo prazo. Agendar uma reunião com um especialista pode ser um passo importante para garantir que os direitos e deveres sejam plenamente exercidos e respeitados.