Desafios no Reembolso de Planos de Saúde: Entenda e mantenha-se atualizado com as regras da ANS

Se sua clínica médica tem enfrentado problemas no reembolso dos atendimentos médicos pelos planos de saúde, você não está sozinho. Nos últimos meses, diversos beneficiários têm encontrado dificuldades nesse processo, o que pode impactar diretamente o trabalho dos profissionais de saúde e suas equipes.

Essa situação surge em parte devido a uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no processo REsp nº 1.959.929/SP, que questiona a cessão de direitos de reembolso das despesas médico-hospitalares para clínicas que atendem segurados sem exigir pagamento imediato.

Embora essa decisão não tenha efeito vinculativo para terceiros e ainda esteja em discussão nos tribunais, as operadoras de saúde têm aumentado as exigências documentais para processar os reembolsos.

Além do comprovante de desembolso, agora são solicitados documentos adicionais, como relatórios médicos detalhados e resultados de exames. Em alguns casos, até a comprovação do CNES ativo da clínica é exigida.

Esses requisitos adicionais não apenas geram retrabalho, mas também prolongam o processo de reembolso. Muitas vezes, as respostas das operadoras demoram os 30 dias permitidos por lei e, mesmo assim, podem exigir mais documentos, estendendo ainda mais o tempo de espera. Isso pode resultar em meses até que o reembolso seja efetuado, o que pode prejudicar tratamentos contínuos e colocar os pacientes em risco.

Apesar das justificativas das operadoras, que alegam o aumento das fraudes como motivo para a rigidez nos reembolsos, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem buscado esclarecer e regulamentar essa questão.

Em abril de 2024, a ANS atualizou seu site com as principais regras para o processamento dos pedidos de reembolso. Segundo a agência, qualquer documento que comprove o pagamento do serviço pelo beneficiário é aceitável, sendo a nota fiscal ou recibo os mais comuns. Além disso, o contrato do plano deve especificar claramente os documentos exigidos para solicitar o reembolso.

A ANS também ressalta que não é necessário que a clínica tenha CNES ativo para o reembolso e reforça o prazo máximo de 30 dias para a análise e pagamento do reembolso pela operadora.

Essas orientações da ANS são importantes para proteger os direitos dos beneficiários. Em caso de abusos por parte das operadoras, os pacientes podem recorrer à agência para resolver disputas.

Para clínicas médicas e profissionais da saúde lidando com esses desafios, uma assessoria especializada pode fazer a diferença. O escritório Vilhena Silva Advogados tem experiência nessa área e pode orientar sobre os procedimentos legais e ajudar a evitar conflitos. Agende uma consulta com um de nossos especialistas para garantir que seus direitos e deveres sejam respeitados.