A cobertura de exames e consultas foi incluída como obrigatória no “plano-referência” estabelecido pelo art. 12, da Lei dos Planos de Saúde, para os planos segmentação ambulatorial. Entretanto, para os planos de segmentação hospitalar, a referida lei prevê a cobertura dos “exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica” realizados durante o período de internação.
Portanto, necessário se faz esclarecer que a prescrição dos exames que serão realizados é uma atribuição do médico que assiste o paciente. Nesse sentido, a operadora não pode negar a cobertura dos exames necessários para o tratamento do beneficiário. Mesmo que sejam prescritos por um médico não credenciado. A negativa é ilegal, pois é vedado à operadora de saúde negar autorização para realização do procedimento. Principalmente em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria ou credenciada da operadora. Conforme dispõe a Resolução n.º 8, do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar) em seu artigo 2º, inciso VI.
Recusa da cobertura de exames e consultas
Além disso, deve ser considerada abusiva a negativa de exames sob a justificativa de que o mesmo não está previsto no “Rol de Procedimentos da ANS”. Desse modo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar esclarece, em seu site, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem a função de garantir e tornar público “o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei nº 9.656, de 1998”. (Fonte: ANS).
Todavia, o referido “Rol de Procedimentos” não esgota a obrigação assistencial das operadoras. Mas, sim, prevê apenas prevê a cobertura mínima que deve ser garantia aos beneficiários de planos de saúde. De fato, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem se posicionado de forma uníssona ao reconhecer o caráter meramente exemplificativo do Rol da ANS. Assim como a abusividade da negativa de cobertura de exames e procedimentos. Sobretudo sob a justificativa de não estarem previstos no referido rol, a teor do disposto na Súmula n.º 102 daquele tribunal.
