A Lei 9.656/98, conhecida como a Lei dos Planos de Saúde, garante aos consumidores a cobertura de patologias. Todas as que estão listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (OMS). Assim, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), no exercício de seu poder regulamentar, edita e revisa, periodicamente, o rol de coberturas obrigatórias. Trata-se de uma listagem de procedimentos e atendimentos que os planos de saúde devem, obrigatoriamente, garantir aos seus consumidores. Nesse sentido, a Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração estão entre os procedimentos previstos no rol da ANS como itens de cobertura obrigatória. Desde que prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.
Contratos que excluem Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração
No entanto, muitos contratos antigos, assinados antes da vigência da Lei dos Planos de Saúde, possuem cláusula de exclusão para cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. Por isso, é utilizada pelas operadoras como pretexto para negar o tratamento do beneficiário.
Entretanto, os contratos antigos devem obedecer às normas do Código de Defesa do Consumidor. Este estabelece, por exemplo, que são nulas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. Nesse sentido é presumida exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato. Principalmente de forma que ameace seu objeto ou equilíbrio contratual.
Dessa forma, negar a cobertura de um procedimento necessário ao tratamento da doença do usuário, como Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração, seria o mesmo que negar a prestação de um serviço inerente à natureza do contrato de plano de saúde.
O objetivo principal de um contrato de plano de saúde é, sem dúvida, garantir a cobertura de procedimentos ao consumidor. Sobretudo os que são necessários para o tratamento de doença que, porventura, venha a acometê-lo.
O plano de saúde pode, eventualmente, tentar utilizar a cláusula de exclusão para recusar a cobertura de Fisioterapia, Hemodiálise e Hemodiafiltração. No entanto, ela pode ser considerada pelo Poder Judiciário, em muitos casos, como abusiva. De acordo com os termos do Código de Defesa do Consumidor.
