Reembolso de Honorários Médicos
REEMBOLSO DE HONORÁRIOS MÉDICOS PELO PLANO DE SAÚDE
O cálculo do valor de reembolso de honorários médicos é uma das principais queixas dos beneficiários de planos de saúde. Os consumidores reclamam pela falta de transparência na apuração dos valores e difícil acesso à tabela de referência usada pelas operadoras.
Nos contratos firmados com a opção “livre escolha”, é permitido que o beneficiário escolha o médico, hospital ou clínica de preferência, porém é obrigado a custear os honorários médicos de forma particular e posteriormente, terá direito em requerer o reembolso de acordo com as cláusulas contratuais.
Ocorre que, ao solicitar o reembolso, os beneficiários são surpreendidos com o recebimento de valores irrisórios, muito abaixo do valor esperado. Nesse caso, é comum a existência da cláusula que delimita o valor de reembolso de honorários médicos. Porém, são cláusulas contratuais de difícil compreensão para o consumidor, apoiadas em fórmulas obscuras e cálculos genéricos.
Importante esclarecer que, a Lei 9.656/98 institui a obrigatoriedade para todas as despesas hospitalares e honorários médicos, decorrentes da internação do paciente. Assim como, o Código de Defesa do Consumidor determina que as cláusulas limitativas, como a restituição dos honorários médicos, devem ser redigidas com destaque, que permitam sua imediata e fácil compreensão.
A maneira questionável com que as operadoras apuram o reembolso gera muita controvérsia. Por isso, é importante que o consumidor analise seu contrato minuciosamente, para que não haja ameaça aos seus direitos em razão de condutas abusivas das operadoras.
SE HOUVE UM REEMBOLSO ÍNFIMO, O CONSUMIDOR PODE QUESTIONAR SEUS DIREITOS
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora para conferir o cálculo realizado e entender as métricas utilizadas. Não havendo solução, o consumidor deve procurar um advogado para analisar seu contrato e a discrepância dos valores; se necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é preciso reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
- Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
- Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
- Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
- Cópia do contrato do plano de saúde;
- Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante buscar por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas do caso, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
Fique atento aos seus direitos! A abusividade do plano de saúde não está apenas na limitação do reembolso previsto em contrato, mas também na ausência de informações mínimas que permitam ao consumidor compreender como são realizados os cálculos para definição dos valores das despesas médicas.
O cálculo é uma caixa-preta, e isso leva o beneficiário à Justiça. Muitas decisões judiciais determinam o reembolso de forma integral justamente porque a operadora não demonstra como chegou ao valor de restituição. Desse modo, a prática de reembolsar honorários médicos em quantia ínfima e sem a devida transparência para o consumidor deve ser considerada abusiva.
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